사소한 의문도 반드시 문의하고 메모 남기는 습관 길러야
DUR 1일 총용량·용법 등 걸러내지 못해 세심한 관찰 후 전화 

한 약국에서 특정한 병원의 처방을 70% 이상 받으면 담합이라고 처벌한다고도 하지만 실제 약국을 하다보면 여러 곳의 처방전을 고루 받기 마련이다. 특히, 병원과 조금 거리가 떨어져있는 나홀로 약국의 경우는 한 병원의 다수 처방보다는 여러 곳의 처방전으로 하루의 조제 건수를 채워나간다.

전화와 친해져야 타 병원, 약국과도 친해질 수가 있다
병원에 전화할 경우는 각 병원마다 약을 바꾸는 주기가 달라 바뀐 약을 구비하는 동안은 계속 대체 전화를 해야 하고 또한 처방전을 읽은 후 사소한 의문이 생기면 꼭 전화를 해서 메모를 남겨야 한다.

약국에 전화할 경우는 처방약이 바뀐 경우 대체를 원하지 않는 환자가 있거나 약을 짓다가 수량이 모자라다면 각 병원 밑에 있는 약국에 전화를 해서 약을 빌려야 한다.

또 약값 시비가 났을 때도 환자와 다툼을 하기보다는 직전에 지은 약국에 확인을 해보는 것이 좋다. 현 처방과 지난 처방, 각각의 약값을 비교하여 확인을 하면 더 이상 말썽이 생기지 않는다. 혹은 환자가 타 병원의 처방전을 리필해서 처방 받은 경우 용법이나 용량이 미심쩍을 때에 직전에 지은 약국에 확인을 해서 지을 수 있다.

병원에 전화를 해야 하는 경우를 살펴보자.

Ⅰ. 의문 처방인 경우
약사법 제26조에 따르면 처방전을 발행한 의사, 치과의사의 동의 없이 처방을 변경하거나 수정하여 조제할 수는 없다. 처방전의 내용에 의심스러운 점이 있으면 그 처방전을 발행한 의사에게 문의하여 그 의심스러운 점을 확인한 후가 아니면 조제를 해서는 안 된다. 그리고 발행한 의사에게 변경 또는 수정하고자 하는 사유 및 내용에 대하여 전화?모사전송?컴퓨터 통신 등을 이용하여 동의를 얻어야 한다고 되어있다.

또한 2008년 1월 1일 이후부터는 의사 응대 의무화가 시행 되었다. 처방전을 발행한 의사 또는 치과의사는 처방전에 따라 의약품을 조제하는 약사가 약사법(제23조 3항)에 따라 의심되는 점을 문의한 경우 즉시 이에 응하도록 의무화하고 이를 위반하는 경우 300만 원 이하의 벌금형에 처하도록 규정하고 있다.

▶변경조제나 수정조제를 할 때 처방전의 입력은 처방내역과 조제내역을 동일하게 수정, 변경된 내용으로 기재하고 환자 교부용 및 약국 보관용 처방전에 그 내용을 기재한다.

1. 의문 처방전 중 변경조제
처방되지 않은 의약품을 추가하거나 처방된 의약품을 삭제, 분량 또는 투약일수 등을 바꿔서 조제하는 것이 여기에 해당된다. 또 두 곳 이상의 병원을 다녀와서 중복된 성분의 약을 삭제해야 할 경우도 여기에 해당된다.

환자들은 白衣 공포증이 있어서 의사 앞에서는 할 말을 다 못하고 약국으로 와서 불평을 하기가 일쑤지만 복약지도의 첫걸음은 환자와의 눈높이를 맞추는 것이므로 환자들의 사소한 불평도 약국에서 해결해주자.

처방 입력은 처방 내역과 조제 내역을 동일하게 기재하고 EDI 청구시 참고사항에도 이러한 사항들을 꼼꼼히 입력을 해 놓아야 처방전의 보험 청구시 심평원 심사에서 삭감당하는 불이익을 막을 수가 있다. 다행히 스캔을 이용하여 입력하는 약국의 경우에는 스캔 이미지가 컴퓨터에 저장되어 있으므로 일일이 처방전을 찾아서 확인하지 않아도 쉽게 문제 처방전을 확인 할 수 있다.

2. 의심 처방전 중 수정조제
처방상의 오류를 바로 잡아 조제하는 것을 말하며 오류를 범할 수 있는 지점을 확인해보자.

a. 처방 입력의 실수
처방 나온 의약품명이 전체 처방의 흐름과 다르거나 동일 성분이 두 가지 이상 입력되어 있다면 입력상의 오류를 의심하고 처방전을 검토한다.

병원에서는 약어를 이용하여 처방하기 때문에 다른 성분의 약으로 잘못 처방 나는 경우가 간혹 있다. 이런 오류는 늘 일상적으로 나오던 범주에서 벗어나기 때문에 문의를 한다. 또 때로는 오프 더 라벨의 용법도 있을 수 있기 때문에 전회 처방과 조회를 한 후 문의를 하도록 한다. 예를 들어 피부과의 도란사민 처방은 미백효과를 위해 처방하는 것이다.

b. 처방 약품의 분량, 용법·용량의 적정성 확인
정확하게 오류를 확인하기 위해서는 지난 번 처방과의 비교가 필수 사항이다.

① 수기 처방전인 경우에는 반드시 용량이나 함량에 대한 조회를 실시한다.

② 처방의약품의 분량이 너무 많거나 적다면 용법을 다시 확인하고 전회 처방과 비교를 한 후에 병원에 전화를 하도록 한다. 필요하다면 환자와의 대화를 통해 판단할 수도 있다. 처방 약품의 최대량, 용법·용량의 적정성 확인은 원거리 처방일수록 중요하다. 당뇨약, 혈압약, 고지혈증약, 해열·소염진통제, 슈도에페드린을 포함한 항히스타민제, PPI제제, 각 항생제 등의 1일 최대량과 용량·용법을 늘 찾아보고 확인을 하는데 다 기억하기 힘들다면 처방빈도에 따라 최대사용량을 메모하여 조제 책상에 붙여 놓는다.

③ 소아의 나이별, 몸무게별 상용량도 메모한다.
의사들은 처방시 하루 총량을 분할하여 처방하는데 분할을 잘 못하면 용량·용법이 과다하게 되므로 확인을 해야 한다. 또한 소아과 전문의가 아닌 경우는 용량이 부정확한 경우가 많기 때문에 용량 감사를 꼭 해야 하며 특히 해열제의 과다투여는 사망에도 이를 수 있기 때문에 주의한다. 항생제, 소염진통제, 기관지확장제(기관지 확장 패취 포함), 항히스타민제 ,시럽제의 용량 과다에 대해 감사한다.

④ 와르파린나트륨 용량 관련 의료 사고는 잘못 표기된 처방전을 병원에 확인하지 않고 조제하여 문제가 되었는데 항상 용량을 주의해서 살핀다. 특히 처음 방문한 환자의 처방이라면 환자에게 지난번에는 어떻게 먹었는지 물어보는 것도 좋다.

c. 환자의 약력 상 주의할 약은 없는지 확인하고 개인의 약물 부작용에도 유의한다.
① 재진 환자의 경우 약물 알레르기를 호소한 것이 있다면 약국의 환자 조제기록부에 기록했다가 확인하도록 한다(항생제, 해열·소염진통제, 항히스타민제, 본렉스 이알 포함 근이완제, 울트라셋, 레보설피리드, 스테로이드, 타이레놀 등 약물 부작용은 제한된 범주가 없다. 따라서 환자의 말을 잘 들어준다).

② 저용량 아스피린이나 혈액순환제를 늘 먹는 분이 치과 치료를 해야 할 때는 며칠간 아스피린류를 뺄 수 있도록 한다.

d. 처방약 간의 금기 확인
처방 입력시 거치게 되는 심평원 처방전 DUR의 유용성은 동시에 복용하게 될 두 처방전의 약들 중 동일 성분 중복이나 처방 금기의 처방오류를 걸러주는데 있다.

그러나 동일 성분의 중복만 걸러질 뿐 1일 총용량이나 용법의 경우는 확인하지 못하므로 약사의 세심한 관찰이 필요하다. 복합제의 경우도 DUR로 걸러질 수 없다(다시 말하면 카듀엣과 스포라녹스는 걸러지지 않는다는 뜻이다).

심평원 DUR에서 걸러지는 다빈도 상위 조합

e. 타이레놀 최대량과 이부프로펜이 같이 처방 나온 경우, DUR로 걸리지 않지만 확인하기.
f. 임부 금기 확인
g. 복용일, 휴약일이 정해져 있는 약의 경우 해당 지시사항이 기재되어있는지 확인
   메토트렉세이트의 경우는 매일 복용하는 약이 아니므로 반드시 용법을 확인한 후에 조제한다.

Ⅱ. 처방의 대체조제
처방전의 대체조제에 대해서는 약사법 제27조에서 정하고 있다.

1. 성분·함량 및 제형이 같은 다른 의약품으로 대체하여 조제하려는 경우에는 미리 그 처방전을 발행한 의사의 동의를 받아야 한다.

2. 의사의 동의 없이 대체조제가 가능한 경우
① 생물학적 동등성이 있다고 인정한 품목으로 대체 조제하는 경우. 다만 의사가 처방전에 대체조제가 불가하다는 표시를 하고 임상적 사유 등을 구체적으로 적은 품목은 제외한다.
② 처방전에 기재된 의약품의 제조업자와 같은 제조업자가 제조한 의약품으로서 처방전에 적힌 의약품과 성분·제형은 같으나 함량이 다른 의약품으로 같은 처방용량을 대체 조제하는 경우. 다만, 일반의약품은 일반의약품으로, 전문의약품은 전문의약품으로 대체 조제하는 경우만 해당한다.
③ 약국이 소재하는 시·군·구 이외의 지역에 소재하는 의료기관에서 발행한 처방전에 적힌 의약품이 해당 약국이 있는 지역의 지역처방의약품 목록에 없고, 해당약국의 지역처방의약품 목록 중 처방전에 적힌 의약품과 그 성분함량 및 제형이 같은 의약품으로 대체 조제하는 경우로서 그 처방전을 발행한 의사 또는 치과의사의 동의를 미리 받기 어려운 부득이한 사정이 있는 경우라고 정하고 있다.

그러나 의약분업 10년이 지나는 동안 각 지역의사회에서 지역처방의약품 목록을 제출하지 않았으므로 실제로는 처방전에 나온 약이 없다면 대체해서 지을 수 있다.

오거리약국의 경우 낮에는 약이 없으면 우선 병원에 전화를 하거나 약을 사오는 경우가 많다. 근처 병원의 최근에 바뀐 처방약은 병원에 전화를 해서 지난번 처방약으로 바꾸거나 병원 밑 약국에서 약을 사와서 짓고, 멀리 떨어져 있는 경우는 환자의 동의를 얻어서 대체를 시도한다. 열건 중 한두 건을 제외하고는 대체에 대해서 대부분 긍정적인데 젊은 사람들이  대체에 대한 이해가 부족한 편이다.

그리고 저녁에는 각 약국들이 대체를 하지 않고 약이 없다고 환자들을 돌려보내서 몇 군데 약국을 거쳐 오거리약국으로 와서 대체를 해서 약을 지어가는 경우가 많다.

대체 불가 처방의 경우에도 임상적 사유를 적지 않으면 대체가 가능한데 제일 중요한 것은 환자의 동의를 얻어서 짓는 것이다. 그리고 처방전을 발행한 의사에게 대체 조제한 내용을 1일(부득이한 경우는 3일) 이내에 통보를 하면 된다. 그러나 처방을 발행한 의사에게 사전에 전화로 동의를 구하고 대체를 한 경우는 통보를 하지 않아도 된다.

이렇게 의사의 사전 동의 없이 처방전에 적힌 의약품을 대체 조제한 경우에는 그 대체 조제한 의약품으로 인하여 발생한 약화 사고에 대해 의사는 책임을 지지 않는다. 이러한 점이 간혹 약파라치에게 이용당하는 경우도 있으므로 항상 동의를 받고 표시를 해두고 의사와 전화를 한 경우에도 통화시간을 기록해 둔다.

대체 조제에 대해 정리를 해보자면 동일 성분·함량·제형의 의약품으로 약효 동등성이 입증된 생동성 시험을 통과한 품목에 대해 대체가 가능하다. 요즘은 단일 성분이 아니라도(울트라셋, 오구멘틴, 알비스 등)대체가 가능하다.

▶ 대체의 경우에는 처방내역에는 처방전대로 기록하고 조제내역에는 대체조제나 동일성분을 클릭하여 대체내역을 기재하면 된다.

① 약을 확인하고 대체할 약을 정한 후 우선 환자에게 대체에 대한 동의를 구한다.

② 대체조제 품목 중에서 약국에 구비된 것으로 조제하는데 수가가 비싼 것은 가능한 피해서 조제를 한다(우리가 지어준 약 중에서 원처방의 약과 약값 차이가 많은 경우에는 저가약 대체에 따른 인센티브도 적용 된다).

③ 의사에게 FAX를 보낼 때는 처방의약품->대체약명, 날짜, 시간, 분, 약국명, 약사명, 전화번호를 기재하여 3일 이내에 보낸다.

④ 어떤 경우에도 와르파린 제제는 대체를 하지 않는다.