6개월 전부터 위장관약 복용, 야간에 화끈거림·통증 심해져
엄격한 혈당조절 시작, 양성 소견 없어도 임상적 진단 필요

과거력&진찰소견
15년 전부터 당뇨병으로 치료중이며 개인의원에서 경구혈당 강하제로 조절중이다. 6개월 전부터 소화불량, 불편감으로 위장관약 간헐적으로 처방받아 복용 중이며 내시경 검사를 위해 금식 후 검사 하였으나 음식물 남아있는 양상 보여 2차례정도 검사 지연되었다 하였다. 최근 들어 야간에 악화되는 심한 화끈거림 및 통증으로 내원하였고 우측 발등 동맥의 박동이 촉지 되지 않았고, 우측하지의 심부건 반사는 저하되어 있었다.

1차 검사

• Gastric emptying time 검사위해 radiolabeled meal 섭취 후 핵의학검사 시행
• Monofilament 검사
• Vibration perception threshold
• Ankle-brachial index
• HbA1c

경과보고
당뇨환자의 약 15%는 당뇨병성 말초신경병증(또는 당뇨신경병증)의 증상과 징후를 보이며, 약 50%는 신경전도검사상 말초신경손상이 발견된다.

당뇨병성 말초신경병증은 50세 이상의 환자에게서 흔히 나타나며 다양한 임상적 양상을 보이고 통증은 당뇨신경병증의 흔한 증상 중 하나이며, 환자에 따라 발생하는 빈도가 다양하므로 American diabetic association에서는 당뇨병 진단을 받은 모든 환자에서 신경병증 검사를 시행할 것을 권고하고 있다.

1형당뇨병 환자는 진단 5년 이후부터, 2형 환자는 진단 시부터 이후에는 매년 마다 검사가 권고된다. 당뇨병 유병기간이 길거나 혈당 관리가 잘 안되어 있으며 비만, 흡연, 기저 심혈관 질환을 가진 환자들은 특히 고위험군으로 내원시마다 close monitoring이 필요하다.

당뇨신경병증 각 양상 및 합병증 군에 따라 서로 다른 예후를 보이나 이미 합병증 발생 후에는 치료는 만족스럽지 못한 편이며, 엄격한 혈당조절로 신경전도 속도는 향상되지만, 통증 등의 증상은 호전되지 않을 수도 있다.

유일하게 의미 있는 치료는 혈당을 정상 범위로 유지하는 것이다.

본 case 환자는 HbA1c 9.7%로 intensive insulin therapy 통한 엄격한 혈당조절치료를 시작했으며 신경전도검사, 근전도검사 및 자율신경검사상 유의한 양성 소견은 보이지 않았으나 증상과 잘 일치하지 않을 수 있다. 따라서 특징적인 임상 증상들이 나타나면 당뇨신경병증을 임상적으로 진단하여 증상에 맞는 치료를 시행하는 것이 필요하다.

만성 당뇨신경병 통증에는 duloxetine, amitriptyline,gabapentin, valproate, pregabalin, 또는 opioid를 고려해볼 수 있으며 미국 FDA에서는 duloxetine 과 pregabaline이 당뇨병성 신경병증약제로 승인하였다. 당뇨병성 위마비에는 적은 양을 자주 먹고 low fat and fiber 식이가 도움이 될 수 있다. Dopamine agonist 로 metoclopramide를 고려할 수 있으나 장기간 사용에는 바람직하지 않다.

말초신경병증 환자 중 사지 말단부의 감각이 떨어져 있을 수 있기 때문에 상처가 생기더라도 알아차리지 못하는 경우가 많다. 따라서 장갑, 양말 등으로 손가락과 발가락을 충분히 보호하고, 외출 후에는 따뜻한 물로 깨끗이 씻고 잘 말려 주어야 한다. 자율신경병증 환자는 Orthostatic hypotension(누워 있거나 앉아 있다가 갑자기 일어났을 때 심한 어지럼증과 함께 시야혼탁)이 발생하기 쉬우므로 갑작스러운 자세 변화를 피해야 한다.

Source: American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes--2015. Diabetes Care. 2015;38(suppl 1):S1-S93