불안장애, 신경전달계의 비정상적 기능으로 나타나는 것
만성 스트레스와 같은 환경의 변화에 따라 변할 수 있다

신창우 약사

위협적인 상황에서 불안을 느끼는 것은 자연스럽고 그 상황을 극복하기 위한 정상적인 반응입니다. 그리고 위험한 상황을 벗어나게 되면 인체는 안도(安堵)나 만족(滿足)을 느끼게 됩니다. 불안장애는 특별한 상황이 아님에도 불안감을 느끼게 되고 이것을 멈추게 하는 안도나 만족을 느끼지 못 해서 불안 증상이 지속되는 것입니다.

1) 불안장애의 종류
불안장애는 병적인 불안이 나타나는 양상이나 불안을 느끼는 대상 및 상황에 따라서 여러 가지 하위유형으로 구분됩니다. 미국 정신과 학회 DSM-VI판(The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition)에서는 불안장애를 3가지 그룹으로 분류합니다.

불안장애는 불안장애, 강박 및 기타 관련 장애, 트라우마 및 스트레스 관련 장애로 분류 됩니다.
 
① 불안장애: 현실적인 위험이 없는 상황이나 대상에 대해서 불안이 과도하게 지속되는 경우를 말합니다. 때에 따라서는 공포를 느끼기도 합니다.

② 강박장애: 자신의 의지와는 무관하게 특정한 생각(강박 사고)이나 행동(강박행동)이 계속 반복되는 상태를 말합니다. 즉, 원하지 않는 생각과 행동을 반복하게 되는 장애입니다.

③ 트라우마 및 스트레스 관련 장애: 불안을 느끼게 한 위협적 요인이 사라졌음에도 불구하고 불안이 과도하게 지속되는 경우입니다. 나타나는 증상은 불안장애와 같습니다. 이것은 특정한 사건 전쟁, 천재지변, 폭행, 사고 등 생명을 위협하는 신체적·정신적 충격을 경험한 후 나타나는 정신적 질병입니다.

2) 불안장애 병태생리
불안 상태를 조절하는 뇌의 다양한 부분 및 노르에피네프린, 가바, 세로토닌 등을 포함하는 신경전달계의 비정상적 기능과 관련되어 있음이 밝혀졌습니다.

① 노르아드레날린 모델(noradrenergic model)
노르아드레날린 이론의 기본 전제는 불안환자는 교감신경이 과민하고 여러 자극원에 대해 과인반응 한다는 것입니다.
인체는 위협 또는 공포 상황에 반응하여 청반핵(LC locus coeruleu)은 노르아드레날린을 방출하고 교감 및 부교감 신경을 자극하면서 경고 중추(alarm center)를 작동합니다. 불안장애 환자 일부에서 청반핵이 과반응성을 나타나 청반핵이 경고 중추 작동을 자극하고 교감신경 활성을 증가시킵니다. 이어서 노르에피네프린이 흥분성 신경전달물질인 glutamate를 방출하기 시작합니다. 이러한 과정은 흥분의 주관적 감정(불안)을 유발합니다.

벤조디아제핀계, 항우울제는 청반핵 작동을 억제하고 교감신경 활성을 감소시키고 흥분 유발 효과를 차단합니다.

② 가바수용체 모델(GABA receptor model)
중추신경계의 주요 저해 신경전달물질인 GABA(가바)는 세로토닌, 노르에피네프린, 도파민계에 저해 또는 강력한 조절효과를 나타냅니다. 불안장애에서 가바수용체의 특별한 역할은 아직 정립되어 있지 않습니다. 하지만 가바수용체의 수는 만성 스트레스와 같은 환경의 변화에 따라 변할 수 있고 세부 단위 표현형은 호르몬 분비의 변화에 의해서 변할 수 있습니다. 가바수용체의 변화(감소)는 조절되지 않는 불안을 초래 할 수 있습니다.

가바가 가바수용체에 결합을 하면 염소 이온 채널이 개방되고 음전하를 띤 염소 이온이 유입됩니다. 이로서 세포막이 과분극되고 신경 세포의 흥분성이 감소합니다.

③ 세로토닌 모델(serotonin model)
불안장애 환자에서 세로토닌시스템이 이상 조절되어 있다고 제안하는 자료들이 있지만 세로토닌 기능의 명백한 장애를 나타내는 근거는 부족합니다.

세로토닌은 뇌간(brain stem)의 솔기핵(raphe nuclei)에서 기원하고 뇌의 피질, 편도체, 해마, 변연계와 같은 부위에 넓게 확산되는 주요한 억제성 신경전달물질입니다. 세로토닌의 다양한 기능은 14개 이상의 수용체에 의해 조절됩니다.
세로토닌의 증가는 청반핵(LC)의 노르아드레날린 활성을 감소시키고, 중뇌수도관주위회색질(periaqueductal gray region)을 경유한 방어 및 회피 반응을 저해시키며 시상하부의 부신피질자극호르몬 방출인자(corticotropin releasing factor, CRF)의 분비를 감소시킵니다. 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRIs)는 세로토닌 재흡수 수송 부위(serotonin reuptake transporter site)를 차단하여 세로토닌 농도를 빠르게 증가시키고 공황과 불안 증상을 막는 효과가 있습니다.

3) 불안장애의 치료약물
현재 불안장애의 일차 치료 약물은 항우울제인 SSRI(selective serotonin reuptake inhibitor) 와 SNRI(serotonin norepinephrine reuptake inhibitor)입니다. 항우울제는 작용 발현이 느린(수일~수주일) 단점이 있고 초기에는 잠시 불안증을 악화시키기도 합니다. TCA와 MAOI(monoamine oxidase inhibitor)와 같은 항우울제도 불안장애의 치료에 효과가 있으나 이들의 부작용 문제로 인해서 일차 치료약물로 사용하지는 않습니다.
벤조디아제핀계 항불안제는 급속한 항불안 효과를 가지고 있고 항우울제 치료시 초기 증상인 불안, 초조 증상 완화에 도움을 줍니다. 하지만 현재 불안장애의 일차 치료는 아니며, 장기간 사용 시 약물 의존성 때문에 사용에 주의를 요합니다.

불안장애 치료에 항우울제의 작용은 신경말단에서 신경전달물질인 세로토닌의 재흡수를 억제함으로서 그 작용을 나타납니다. 약물 치료에 있어서 다른 세토토닌약물(SSRI, SNRI, triptan, tramadol, metocloprimide, trazodone 등)과 병용 시에는 serotonin syndrome을 유발할 수 있으므로 주의해야 합니다. 특히 MAOIs는 세로토닌 대사를 억제하여 위험한 세로토닌 신드롬을 유발할 수 있으므로 병용을 피합니다.

4) 불안을 일으키는 신체문제 저혈당
위에 살펴본 것과 같이 현재 불안장애를 치료하는데 가장 많이 사용하는 것이 중추신경계에 작용하는 약물입니다. 현재 불안장애를 치료하기 위해서 중추신경계에 많은 연구를 하고 그것에 맞는 약물을 투약함으로서 치료를 합니다.
불안을 느끼는 것은 중추신경이 맞지만 불안을 일으키는 원인이 반드시 중추신경은 아닙니다. 앞서 장(self-care와 약국③ 불안장애Ⅰ)에서 살펴본 것처럼 인체의 이상도 불안을 일으킵니다. 심혈관계, 호흡기계, 내분비 및 대사 신경계 등 인체의 많은 이상도 불안을 느끼게 합니다. 인체의 이상은 항상성에 문제를 일으키고 인체는 항상성을 유지하기 위해서 교감신경과 HPA axis를 흥분시키게 됩니다. 이러한 흥분으로 항상성은 유지가 되지만 인체는 많은 스트레스 호르몬에 의해서 불안을 느끼게 됩니다. 인체에 질병이 있으면 불안증상의 치료보다 먼저 인체의 질병을 치료함으로서 불안증상을 완화시킬 수 있습니다.

그런데 질병은 없으면서 인체를 흥분시키는 경우가 있습니다. 바로 정제탄수화물의 과도한 섭취로 인한 저혈당(약국입문서?저혈당 참조)입니다. 인체는 항상 에너지가 필요합니다. 낮에는 육체적 활동을 하면서 더 많은 에너지를 소비하기는 하지만 인체는 늘 일정한 포도당의 공급이 필수입니다. 인체는 포도당을 일정하게 공급하기 위해서 음식의 섭취, 에너지의 저장(glycogen, 지방, 단백질 합성), 에너지 공급(glycogenolysis, gluconeogenesis)을 합니다. 이러한 에너지 공급의 대사가 정제탄수화물의 섭취로 무너지게 됩니다.
정제탄수화물은 포도당으로 전환이 쉬운 영양소는 풍부하지만 다른 영양소(미네랄, 비타민, 단백질, 필수지방산 등)의 부족으로 에너지 저장(glycogen, 단백질 합성)이 어렵습니다. 또 음식을 섭취 후 혈당이 떨어지는 시기에 cofactor의 부족으로 포도당 공급에 문제가 발생합니다. 정제탄수화물로 충분한 칼로리를 섭취를 하여도 쉽게 배고픔을 느끼게 되는 이유입니다.

인체는 어떠한 경우라도 항상 에너지를 공급해야 합니다. 기아상태, 정제탄수화물의 섭취, 수면 중에도 항상 일정한 혈중 포도당을 유지해야 합니다. 잘못된 음식 습관(지나친 다이어트, 정제탄수화물의 과도한 섭취, 과도한 음주 등)으로 인해서 포도당 공급에 문제가 발생하면 인체는 HPA axis와 교감신경의 흥분을 통해서 반드시 포도당을 일정하게 유지합니다. 이런 반응으로 인해서 인체에 높은 수준의 노르아드레날린이 유지됩니다. 즉, 정제탄수화물로 인해 인체에 높은 수준의 노르아드레날린이 유지되고 이것은 불안, 부정적 마음을 들게 합니다.
불안장애는 높은 수준의 노르아드레날린과 가바의 신경억제, 세로토닌의 노르아드레날린 조절의 문제로 판단을 합니다. 인체가 이렇게 높은 수준의 각성상태를 보이는 것은 과거의 큰 스트레스상황(전쟁, 사고, 폭행, 학대 등)에 대한 기억과 잘못된 정보와 이것을 토대로 잘못된 상상력에 기인한다고 할 수 있습니다. 여기에 정제탄수화물의 과도한 섭취와 그것으로 인해 발생한 높은 수준의 노르아드레날린이 불안상태를 더 가중시키게 됩니다.
불안장애를 치료하기 위해서는 환자가 안도와 만족을 느껴야 합니다. 안도와 만족은 정신적 안정(중추신경계의 안정)과 함께 육체적 안정(저혈당, 항상성)을 반드시 고려해야 합니다. 

※ 참고문헌
파마코세라피 임상약학백과사전, 조윤커뮤니케이션
http://www.medscape.com/
서울아산병원질병백과
(재)약학정보원
the doctor, 불안장애의 진단과 치료, 서호석 교수
최신임상약학2, 정경혜 약사