▲ 의료기관평가인증원 환자안전 주의경보 / 자료= 의료기관평가인증원

의료기관평가인증원(원장 임영진)은 ‘조직·세포병리 검체 관리 오류 발생’을 주제로 환자안전 주의경보를 발령했다.

2020년 다섯 번째로 발령된 이번 환자안전 주의경보는 의료기관 내 검체 관리에 관한 지침 부재와 의료진이 이를 준수하지 않아 환자에게 발생한 중대한 위해 사례 발생과 이러한 환자안전사고의 재발방지를 위한 권고 사항과 관련 예방 활동 사례를 포함하고 있으며, 검체가 바뀌거나, 검체 분실, 바코드 오류 등으로 환자 안전에 대해 경보가 발령됐다.

조직·세포병리 검체의 관리 오류로 인해 진단이 잘못되거나 지연되어 환자에게 신체나 정신적으로 손상을 방지하기 위해서는 안전한 검체 획득과 정확한 검사 결과 확인을 위한 의료기과 내 검체 관리지침을 마련해 정기적 검토와 필요시 개정하도록 권고하며, 검체의 라벨링에 대해서도 강조하고 있다.

의료기관평가인증원은 ▲여러 장의 라벨로 인한 혼동을 방지하기 위해 검체 라벨을 필요한 만큼만 출력 ▲검체 라벨에 최소 두 개 이상의 환자 식별자와 검체 정보 포함 ▲검체를 용기에 담거나 라벨링 시 두 명의 숙련된 보건의료인과 함께 작업해 확인사항(라벨의 환자 식별정보와 일치 확인, 검체가 용기 안에 담겨 있는지 확인 용기에 정확한 개수의 검체 유무 확인, 올바른 검체 처방의 유무)을 확인해 줄 것을 당부했다.

의료기관평가인증원 임영진 원장은 “검체와 관련된 처방, 의뢰, 접수, 검사, 결과보고 등의 업무는 여러 부서와 다른 직업군이 혼재해있어 업무의 역할, 책임, 절차 등 부서별 업무에 대한 구분이 명확해야한다.”며, “또한 검체 채취를 위한 준비과정부터 결과 확인까지 검사의 전 과정을 추적·관리할 수 있는 절차를 마련하여 검체 바뀜, 분실 등의 오류가 발생했을 때 원인을 규명하고 필요한 경우 조치를 취할 수 있어야 한다.”고 말했다.

아울러, 의료기관평가인증원은 환자안전 보고학습시스템 포털(www.kops.or.kr)을 통해 주의경보 확인 및 다양한 환자안전 정보를 한눈에 확인할 수 있으며, 포털 회원으로 가입한 경우에는 새로운 정보에 대한 알림 서비스를 제공받을 수 있다.

또한, 보건의료기관장과 환자안전 전담인력은 환자안전 주의경보 내용을 자체 점검하여 그 결과를 자율적으로 등록할 수 있으며, 환자안전 보고학습시스템(KOPS)에서는 유사 환자안전사고 보고 사례를 지속적으로 모니터링하며, 향후 추가적으로 관련 정보가 제공될 수 있다고 밝혔다.

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