신장병이 악화되면 혈액 속 노폐물이나 독소를 제거하지 못해 수분과 염분을 조정하지 못하는 신부전이 된다. 투석으로 정화하지 않으면 생명이 위험해진다. 

일본에서는 혈액을 체외로 순환시켜 투석장치에 통과시키는 ‘혈액투석’이 압도적으로 많지만, 투석 방법에는 자신의 복막을 사용하는 ‘복막투석’도 있다.

의사와 간호사로부터 자세히 설명을 듣고 납득한 후에 최적의 방법을 선택할 필요가 있다. 

도쿄공립훗사병원에서 신장병 환자가 투석을 받지 않고 사망해서 파문이 확산됐다. 그 때 환자가 거부했다는 것이 혈액투석이다.

팔 등의 혈관에서 바늘로 혈액을 빼내 펌프로 순환시키면서 투석장치로 정화하고 다시 혈관에 넣는다. 

혈액투석은 주 3일, 1회에 약 4시간 걸려 실시한다. 3~4리터의 수분이 일시적으로 체외로 나오기 때문에 혈압 저하나 부정맥을 호소하는 환자도 많다.

혈관을 연결한 션트(shunt)라고 불리는 부분에 문제가 생겨 인공혈관으로 전환해야 할 필요가 발생하는 경우도 있다. 

“될 수 있으면 받고 싶지 않다”, “일하는 데 지장이 있기 때문에 피하고 싶다”. 카스가이시민병원의 와타나베 유조 통괄고문은 새로운 환자에게 혈액 투석에 관해 얘기할 때에 자주 이런 의견을 듣는다.

그래서 실태를 알려주기 위해서 투석을 이미 받고 있는 ‘선배’와 만나게 한다. “건강해졌다”, “나쁘기만 한 것은 아니다”라는 말을 듣고 안심하는 환자도 많다고 한다.

일본 국내에 투석 환자는 약 33만 명이 있으며, 대부분이 혈액 투석을 받고 있다. 또 다른 방법인 복막투석은 1만 명에 미치지 못한다. 왜 이 정도로 차이가 있는 것인가?

복막투석은 카테터를 통해서 투석액백으로부터 복강 내에 약 2리터의 투석액을 넣고 몇 시간 지나 액을 빼낸다. 이것을 하루에 3, 4회 반복한다. 자택에서 환자 자신이 할 수 있다. 계속 누워 있을 필요는 없으며 움직일 수도 있다. 

신장에 간신히 남겨진 기능이 사용돼서 소변이 어느 정도 나오는 경우도 있다. “환자의 만족도는 높다”(후지타의과대학병원의 유사와유키오 원장).

좋은 점만 있는 것처럼 보이지만 결점도 있다. 투석액백을 탈착할 때에 세균이 들어가서 복막염을 일으킬 우려가 있다.

혈액투석만큼 효율적으로 수분과 독소를 제거하지 못해 5~10년 지나 효과가 사라진다고도 한다. 최장 30~40년 유지되는 혈액투석에 비해서 짧다.

‘보류’ 검토도
신부전이지만 투석을 받지 않거나 중단하는 선택지는 있는가?

투석을 시작하는 기준은 신장의 기능이 정상 시의 10% 이하가 되었을 때다. 방치하면 독소가 쌓여 죽음으로 이어진다. 투석을 중지하면 2주일 정도 후에 죽음에 이른다. 

혈액투석은 심장에 부담이 걸린다. 심부전 등 때문에 체외 순환시키는 혈액량을 줄이고 완화 케어로 이행해야 하는 경우도 있다.

난치성 질환을 갖고 있어서 몸이 괴롭거나 우울증에 걸려서 “그만두고 싶다”고 호소하는 환자도 있다. 

이러한 가운데 일본투석의학회는 2014년에 ‘혈액투석 시작과 계속에 관한 의사결정 프로세스에 관한 제언’을 공포했다. 어떤 상황일 때 투석 ‘보류’를 검토할 수 있는지에 대한 생각을 정리한 것이다.

판단 능력이 있는 환자가 투석 시작 시에 쓰는 ‘사전지시서’ 양식도 제시했다. 보류라는 말에는 환자의 상태나 기분 변화에 따라 언제라도 투석을 재개할 수 있다는 의미를 담고 있다. 

투석은 몇 십 년 동안 계속하는 환자가 있어 이제는 ‘종말기’ 의료라고는 할 수 없게 되었다. 학회는 현장에서 직면하는 다양한 문제에 입각해 개정을 검토하고 있다. 

<출처: 니혼케이자이신문>