차등수가제, 약사 서비스 관리 위해 필요 현지-조사로 심리적 고통
약국종업원, 찬성 반대 51:49 직능자격화 공감 업무범위 명확해야
차등수가제 유지 여부와 약국종업원 제도 도입은 약사사회에서 반드시 해결해야 할 과제임임은 분명하다. 하지만 약국이 위치한 지역과 규모, 처방 건수, 약사 개인 역량 등의 다양한 요인이 작용하는 만큼, 약사들의 입장도 서로 다르다. 완전한 해결방안 찾기에는 많은 노력이 필요하다. 지난 7월 14일 천안유스호스텔에서 진행된 대한약사회 전국 주요임원 정책대회에서 토론회가 진행됐다. 약사회는 이번 정책대토론회에서 전국 주요 임원을 대상으로 현안과제에 대한 의견청취와 설명, 토론과정 등을 통해 정책 현안에 대한 공감대를 넓히고 임기 내 정책 추진의 통일성을 바탕으로 효율적인 회무 추진을 모색할 방침이다.
약국차등수가제 입장 폐지 or 유지‘팽팽’
일 평균 조제 건수 75건을 기준으로 조제료를 삭감하는 약국 차등수가제로 약국급여가 매해 150억 원 이상 삭감되는 현실을 개선해야 한다는 주장과 현행 유지를 통해 약사 고용율이나 복약지도 품질을 보전해야 한다는 견해가 팽팽했다.
먼저 정책적 측면에서 차등수가제를 유지해야 한다는 입장은 약사 서비스의 질 관리와 환자 안전 제고를 위한 약사 직능의 노력을 대외적으로 보여줄 수 있다는 것이다. 반면 폐지를 요구하는 입장에서는 현지조사 시 소요되는 행정적, 심리적 고통 감내가 어렵다는 지적이다. 환수, 업무정지, 과징금 등의 행정처분 부담이 크다는 것.
환자 안전 측면에서도 입장 차는 분명하다. 유지 입장에서는 폐지 시 1인당 조제건수가 큰 폭으로 늘어나 처방전 검토 미흡, 조제 실수, 악화사고 등의 위험이 증가해 환자의 안전을 위협하고 결국 약사의 국민 신뢰도 하락으로 이어질 것이라는 주장이다. 폐지 입장은 차등수가제가 있다고 약사의 서비스 질이 보장되는 것이 아니고, 현행 기준인 75건 이상 조제 시에도 충분히 양질의 조제 서비스 제공이 가능하다는 주장이다.
약국 경영 측면에서도 유지 입장은 근무약사 인건비가 발생하지만 일반매약 증대 등 약국수익 증가에 더 효과가 있다는 판단이며 약국 간 조제로 양극화를 완화하는 제도라는 주장이다. 폐지 입장은 차등수가에 따른 근무약사 인건비 부담이 크고 약사들이 받을 수 있는 조제료를 국고로 환수하는 것은 문제가 있고 의사들도 폐지해 형평성 면에서도 맞지 않다는 지적이다. 처방전 분산 효과도 없다는 입장도 포함됐다.
약사 일자리 측면에서 유지를 주장하는 측 입장은 폐지시 ATC등 장비 구입으로 약사인력 대체가 우려되며, 서면 복약지도로 약사의 복약지도를 대신할 것이다. 또한, 신규 약사 배출이 증가 하는데 신규 약국 자리는 제한적이라는 의견이다. 폐지 입장은 조제, 복약지도 등 약사의 고유한 역할이 있어 근무약사 고용에 영향이 없을 것이라는 주장과 함께 지방의 경우 근무약사 고용이 지금도 어렵기 때문에 약사 일자리 문제와는 무관하다는 판단이다.
한편, 차등수가제는 지난 2000년 의약분업 이후 2001년 의원 환자 수 및 약국 조제건수 증가로 진료와 조제 서비스의 질 관리에 대한 우려 및 특정 요양기관으로 환자 집중에 따른 부작용 등이 문제 제기돼 질적 수준을 제고할 수 있는 장치로 마련됐다.
日本 처방전 매수 비율과 후발약 조제 비율 따라 적용
한편 일본의 경우 차등수가제를 1개월간 처방전 접수 매수 및 특정 의료기관 처방전 집중도와 후발의약품 조제비율에 따라 적용하고 있다.
일본은 ‘약국업무운영 가이드라인’에 약사 1인당 1일 처방전 조제를 40건으로 정하고 있다. 이것은 법적으로 강제화 한 규정은 아니며, 어디까지나 가이드라인으로 운영되고 있다. 그러나 대부분의 약국은 약사 1인당 1일 조제건수를 40매 이내로 유지하고 있다. 예를들어 1일 100매의 처방전을 받을 경우 4~5명의 약사가 조제업무를 맡고 있는 실정이다. 이는 약사가 빠른 시간 내 처방전 검토와 약력 체크를 하고, 조제 및 복약지도를 하여 환자의 대기시간을 단축시켜야 더 많은 환자가 올수 있다는 판단에서 이다. 최근 약사인력난 등을 이유로 40매 제한을 완화했다.
일본의 차등수가제는 월 일정 매수 이상의 처방전을 접수하는 경우(개인약국, 체인약국 구분)와 이들 처방전 중 특정 의료기관의 처방전이 집중되어 있는 경우에 적용된다.
개인약국의 경우 월 처방전 접수가 4,000매를 넘고, 이중 특정 의료기관의 처방전이 70%를 넘을 경우 조제기본료를 일반 41점(1점은 10 엔, 410 엔)보다 낮은 25점을 적용하고 있다. 체인약국인 경우 체인 전체의 처방전이 월 4만매를 40만매 이하이며, 이 가운데 특정 의료기관 집중률이 85%를 넘을 경우 20점, 40만매를 초과하고 집중률이 85%인 경우 조제기본료를 15점으로 적용한다. 병원과 동일 부지 내에서 해당 병원의 처방전 집중률이 95%를 초과할 경우는 10점(100 엔)을 적용하고 있다.
이외에도 후발의약품 활성화를 통해 보험재정 절감에 힘쓰고 있는 일본은 최근 3개월 간 후발약 조제 수량 비율이 75%일 경우 35점, 80% 이상인 경우 22점, 85% 이상인 경우 26점을 적용하며, 20% 이하인 경우 마이너스 2점을 적용한다,
약국 종업원 직능자격 공감 하지만 업무범위 명확
이후 진행된 두 번째 토론회에서는‘약국 종업원 직능자격제도 에 대한 약사들의 의견이 분분했다. 이광민 대한약사회 정책기획실장의 발제 후 이어진 임원들 간의 토론회 에서는 약국종업원 도입 업무범위는 공감 하지만 직능자격제도는 51%가 찬성 했으며 49%가 반대했다.
제도 도입과 관련 주요 쟁점으로는 ▲약국 종업원 직능자격제도 도입 필요성 ▲직무범위에 따른 약국 종업원의 명칭 ▲세부적인 직무범위 ▲약국 종업원 직능자격제도 도입에 따른 영향 등이 있다.
대한약사회에서 진행한‘약국보조원 직제 도입 타당성’연구 결과에 따르면 약국 종업원 담당 업무는 조제실 보조자, 일반 업무 보조자, 조제실 및 일반 업무 보조자로 나눌 수 있으며, 조제실 보조업무의 경우 조제보조, 단순검수, 의료기관과 처방전 관련 단순 소통, 환자와 처방전 관련 단순 소통 등으로 나뉘며, 일반 보조업무의 경우 약 진열, 약 주문, 재고관리, 전산업무, 건강기능식품 판매, 의약외품 판매, 화장품 판매, 일반의약품 판매, 청소 등 기타업무를 맡고 있다.
약사법 제21조(약국의 관리의무)에 따르면 보건위생과 관련된 사고가 없도록 종업원을 철저히 감독해야 하며 약사, 한약사가 의약품을 조제 또는 판매하는 경우에는 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 환자가 그 신분을 알 수 있도록 명찰을 달아야 한다.
또한, 약사법 시행규칙 제10조에 따르면 약사, 한약사 또는 약학전공 대학생이 아닌 종업원에게 약사, 한약사 또는 약학전공 대학생으로 오인될 수 있는 위생복을 입히거나 명찰을 달게 하지 말아야 한다고 규정되어 있다.
종업원의‘직능자격화’에 대한 요구는 복약지도 등 약료서비스 질 증가에 따른 약사의 역할을 확대 하자는 의견으로 병원 조제실 등 약사 인력 수급의 불안정과 종업원 직업의식 미흡, 무자격자 조제에 대한 민감도 상승 등이 요인이 되고 있다.
그러나 우려의 목소리도 크다. ▲불법 카운터 양산, 종업원의 조직화로 인건비 상승과 직능이익 보장 요구 ▲근무약사 일자리 감소 ▲조제수가 수입 감소 ▲차등수가제 강화 필요성 증가, 무인 약국 등장 등 조제자동화 발달 등을 고려해야 한다는 의견이다.
日本, 종업원 제도 없으나 올해부터 피킹 업무 등 가능
일본도 우리나라와 마찬가지로 약국 종업 문제가 제도화되어 있지 않다. 그러나 일본은 올 5월부터 약사가 아닌 약국 업무 보조원이 진열대에서 조제약을 찾거나 1포화 조제된 약을 확인하는 작업 등의 조제업무 일부를 담당할 수 있는 제도를 시행하고 있다. 즉 약국 보조원의 조제업무 범위를 명시화 한 것이다.
일본 후생노동성은 4월 2일‘약사가 조제업무의 최종 책임을 지는 것을 전제로 약사 이외의 자가 행할 수 있는 업무의 기본적인 지침’을 정리한 통지를 각 도도부현에 전달했다.
이 지침에서는 약사의 감시가 가능한 장소(눈에 띄는 곳)에서 처방전에 기재된 의약품을 모으는 등의 행위(피킹업무)는 보조원이 가능하도록 하는 한편, 연고제, 수제, 산제 등의 직접 계량, 혼합하는 일은 위반 행위로 표시했다. 단, 수제, 산제 등의 조제에서 기기를 활용하는 사례는 위법이 아니다.
이번 통지에 대해 후생노동성은‘실제로 조제의 현장에서 행해지고 있는 것을 현실적으로 인정하여 정리한 것’이라고 설명했지만, 보조원의 구체적인 행위를 예시한 것은 큰 반향을 일으킬 것으로 보인다.
통지에서는 약사 이외의 사람이 실시해도 지장이 없는 업무로써 ▲약사의 눈이 닿는 범위의 장소에서 실시할 것 ▲약사의 약학적 지견을 바탕으로 처방전에 근거해 조제하는 약제의 품질 등에 영향이 없고, 조제한 약제를 복용한 환자에게 위해를 미치지 않을 것 ▲업무를 행하는 자가 독자적인 판단을 해야 할 여지가 적은 기계적인 작업일 것 등 3가지를 들었다.
일본 후생노동성의 이와 같은 조치는 약사가 ‘對物업무’에서 벗어나 ‘對人업무’ 에 전념하여 약력관리, 복약지도, 재택의료 업무에 충실하도록 하기 위한 것이다.
한편 일본은 5월부터 관리약사의 겸업도 허용하도록 하고 있다. 법인약국 형태가 많은 일본은 약사가 아니어도 약국을 개설할 수 있으나, ‘관리약사’는 1인이 1약국만 담당할 수 있도록 되어 있다.
그러나 최근 농어촌지역 등 지방에 인구가 줄어들면서 약국 수입 감소로 폐업하는 약국이 늘어나자 약국 운영비용의 절감 등을 지원하기 위하여 한 사람의 관리약사가 제2의 다른 약국의 관리약사를 겸업할 수 있도록 허용하기로 한 것이다.
‘등록판매자’ 2, 3류 일반의약품 판매, 직접 개설도 가능
한편 일본은 ‘의약품 등록판매자’라는 제도를 통해 일부 일반약 판매를 가능하도록 하고 있으나, 이들을 약국 종업원 개념으로 보기는 어렵다
일본은 2006년 일반의약품을 리스크 정도에 따라 1류, 2류, 3류 의약품을 3분류하였다. 그리고 이들 중 2, 3류에 속하는 의약품(품목별로는 약 85%에 해당)은 등록판매자가 약사의 지도 없이도 직접 판매할 수 있도록 하고 있다. 등록판매자는 고등학교 이상을 졸업한 자로서 각 도도부현(시도)에서 실시하는 자격시험에 합격한 후 약국에서 1년 이상 실무실습을 거쳐 자격을 취득한다. 이들은 약국에서 2, 3류 의약품 판매 업무를 할 수도 있지만, 일반 편의점이나 또는 자신이 직접 개설한 판매업소에서 이들 의약품을 판매할 수도 있다. 현재 약 15만 명 상당의 등록판매자가 배출되어 있다.