소아처방 단계에서 발생 가능한 오류 및 다양한 사례 설명
항생제 선택 시 주요 원인 균주의 항생제 감수성 패턴 확인

지난 호에 이어 생각해 봐야 할 소아처방전에 대해 살펴보기로 한다.

1) 36개월 소아의 처방으로 적응증에 따라 아목시실린 항생제 투약량이 달라지는 경우

지난 호에서 개월 수에 따른 표준 몸무게를 제시하였는데, 36개월 소아의 몸무게는 15Kg이라고 생각하고 처방전을 검수하도록 한다.

표준 용량의 amoxicillin-clavulanate(경구 amoxicillin 40-50 mg/kg/day, 12시간마다)에
추가로 amoxicillin 250mg을 처방한 경우이다. 질병분류기호가 기재되어 있지 않으므로 가이드라인을 유추해서 급성 소아부비동염과 급성 중이염에 대한 처방전으로 짐작할 수 있다.

우선 위에서 제시된 2016년에 개정된 국내 소아 급성상기도감염의 항생제 사용지침에 따른 급성 소아 부비동염 치료 알고리즘을 살펴보자.

급성 세균성 부비동염 항생제 치료 시, 1차 선택약제로 표준 용량의 amoxicillin-clavulanate (경구 amoxicillin 40-50 mg/kg/day, 12시간마다)가 추천된다. 대체로 amoxicillin 단독요법보다 amoxicillin-clavulanate 요법이 추천된다.

심한 감염(39℃ 이상의 발열과 화농성 합병증의 위험이 있는 경우), 어린이집에 다니는 경우, 2세 미만, 최근에 입원한 병력, 최근 1개월 이내에 항생제 사용력이 있는 경우, 면역 저하자에 해당되는 경우는 고용량 amoxicillin-clavulanate(경구 amoxicillin 90 mg/kg/day, 12시간마다)를 추천한다.

또한 소아의 급성 중이염에서 항생제를 사용하는 경우는 아래의 조건을 만족할 때이다.

급성중이염에 대한 1차 선택 항생제로 미국 급성중이염 지침과 여러 무작위 대규모 대조군 연구에서 제시하는 바와 같이 amoxicillin 80-90mg/kg/day 고용량 경구투여 요법을 권고한다. Amoxicillin 표준용량(40mg/kg/day) 용법이 가능한 경우는 연령이 24개월 이상이면서, 최근에 항생제를 투여 받은 병력이 없고 보육 시설에 다니지 않는 경우이다.

참고로 위 사진은 급성중이염으로 진단할 때의 고막 상태 사진이다.
우선 이 처방전이 소아 급성 부비동염 처방이라면  표준 용량 amoxicillin-clavulanate (경구 amoxicillin 40-50 mg/kg/day, 12시간마다)을 처방했을 것이고 600~750mg의 아목시실린이 필요하다. 만일 심한 감염이라 고함량 amoxicillin-clavulanate (경구 amoxicillin 80-90 mg/kg/day, 12시간마다)을 처방했다면 1200~1350 mg의 amoxicillin이 필요하다.

반면 소아 급성 중이염 처방이라면 1차 선택항생제로 amoxicillin 80-90mg/kg/day 고용량 경구투여 요법이 권고된다.

이제는 처방전 상의 amoxicillin 함량을 한번 살펴보자.
오멘 건조시럽(2g,0.285g/50ml)은 amoxicillin 2g, clavulanate 0.285g이 50ml안에 들어있기 때문에 이것을 ml 당으로 환산하면 amoxicillin이 40mg, clavulanate이 5.7mg이 포함되어 있는 시럽이다.

오멘 건조시럽의 하루 용량이 13ml이므로 함량 계산을 해보면 amoxicillin이 520mg, clavulanate이 74.1mg을 복용하게 된다.

추가로 처방된 일동 아목시실린 250mg이 3 캡슐이므로 총 처방된 amoxicillin은 1270mg이다. 이 경우 amoxicillin은 1270mg, clavulanate이 74.1mg 함유되어 있으므로 amoxicillin : clavulanate=17:1 에 해당한다.

소아 급성 중이염이나 소아 급성 부비동염에서는 amoxicillin : clavulanate=14:1를 이용하게 되므로 여기에 맞는 amoxicillin의 함량은 1050mg이다
이렇게 처방을 수정하려면 amoxicillin을 t.i.d대신 b.i.d로 수정하면 된다.

* 참고자료
a. 소아의 급성 세균성 부비동염 치료 항생제 선택 시 주요 원인 균주의 항생제 감수성 패턴 및 내성 기전에 대해 살펴보자.

급성 세균성 부비동염의 주요 원인 균주인 S. pneumoniae(Streptococcus pneumoniae) 내성은 페니실린 결합 단백의 변이에 의하며, H. influenzae(Haemophilus influenzae) 는 페니실린 결합 단백의 변이 및 β-lactamase 생성, M. catarrhalis(Moraxella catarrhalis) 는 β-lactamase 생성에 기인한다.

S. pneumoniae에 대한 약동학적 연구를 보면 고용량 amoxicillin이 가장 좋은 반응을 보였으며, 일부 페니실린 결합 단백 변이를 보이면서 β-lactamase 생성하지 않은 H. influenzae에서도 좋은 결과를 보였다. 따라서 S. pneumoniae 및 일부 H. influenzae로 인한 급성 세균성 부비동염 치료 시 고용량 amoxicillin이 가장 효과가 좋으며, β-lactamase 생성 H. influenzae와 M. catarrhalis 은 β-lactamase 억제제인 clavulanate가 부착된 항생제를 사용하는 것이 효과적이다.

Macrolide계(clarithromycin, azithromycin)은 S. pneumoniae에 대한 내성률이 약 30%로 보고되어 초기 치료로 추천되지 않는다. 2세대 혹은 3세대 경구용 cephalosporin (cefpodoxime, cefdinir, 또는 cefditoren)은 S. pneumoniae에 대한 내성률이 다양하여 1차 선택 약제로 추천되지 않으나, 페니실린 대체 약제로 페니실린에 대한 알레르기(type 1 과민반응 포함)의 병력이 있는 소아의 급성 세균성부비동염의 치료에 고려할 수 있다.

항생제 치료기간은 10일에서 28일을 유지한다.

b. 소아의 급성 중이염 치료 항생제 선택시 증증인 경우 β-lactamase를 생산하는 H. influenzae와 M. catarrhalis가 원인일 가능성과 페니실린 고도 내성 폐구균(S. pneumoniae)이 원인일 가능성을 고려하여 고함량 amoxicillin-clavulanate (경구 amoxicillin 80-90 mg/kg/day, 12시간마다)를 1차 선택 항생제로 투여한다.

Amoxicillin-clavulanate을 처방할 때에는 clavulanate 용량이 10 mg/kg/day를 초과하지 않도록 하여야 하며 그 이상을 투여하면 설사의 빈도가 증가한다.
페니실린에 대해 두드러기나 아나필락시스 등 과민반응을 보이는 경우 교차반응이 예상되는 항생제를 제외한 세팔로스포린계의 항생제를 1차 항생제로 사용할 수 있다.

항생제 치료기간은 중등도, 중증에 대하여 5-10일을 기본으로 하며, 처방 후 2-3일째 항생제의 반응 정도를 확인한다.

2) 소아의 처방전에 시럽 대신 정제가 처방된 경우

이 처방에서는 처방 날짜가 나와 있지 않아 소아의 월령이나 몸무게를 확인할 수는 없지만 현재 일을 기준으로 하더라도 소아의 처방전으로 유추할 수 있다.
이 경우 사용된 크린세프 시럽과 함께 부루펜정 200mg의 경우에도 시럽으로 처방되었어야 하나 정제로 잘못 오기되어 있다. 따라서 부루펜정 200mg의 경우에는 부루펜 시럽으로 변경 처방되어야 한다.

이처럼 소아의 상기도 감염이나 중이염 처방전은 소아의 월령과 월령에 따른 몸무게를 확인한 이후 몸무게 별 사용량과 최대량을 확인하여 처방전 감사를 한다.
소염진통제와 항생제, 항히스타민제의 최대량 기준이 다르므로 잘 확인하여야 한다.

지난 호에 소개된 p115 부록 5 시럽의 몸무게 당 복용량 환산 계수편을 편리하게 이용할 수 있다.

항생제의 경우 amoxicillin과 cephalosporin계는 세균의 세포벽 합성을 억제하는 기전으로 작용하므로 최대량 기준이 따로 없어 적응증 별 용량을 잘 확인하도록 한다.

소염진통제와 항히스타민제, 류코트리엔수용체 길항제, 기관지 확장제 등 처방에 나오는 각종 처방의약품의 월령별 용량을 잘 확인하도록 한다.