‘만성신장질환’의 단계별 변화 및 증후

한국의약통신 414호 한국의약통신l승인2019.05.22 06:00:00

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초기 증상 無, 후기에 다리 부종, 피로감, 구토 등 발생
주요 원인에 당뇨병·고혈압…전체 원인에 70% 정도 차지

물은 흐른다⑪ 신장(kidney) 네 번째 이야기(만성 신부전)

1) 만성신장질환(chronic kidney disease, CKD)
만성신장질환은 몇 달 또는 몇 년 동안 신장 기능이 점진적으로 소실되는 진행성 신장 질환이다. 초기에는 아무 증상이 없다가, 후기에 다리 부종, 피로감, 구토, 식욕부진, 야간 빈뇨, 가려움증, 정신력 감소, 근육경련 및 신경 병증 등이 생길 수 있다. 합병증으로는 고혈압에 의한 심장 질환, 뼈 질환, 빈혈이 포함된다.

초기 치료에는 혈압, 혈당 및 콜레스테롤을 낮추기 위한 약물이 포함되고, NSAIDs는 피해야 한다. 또한 능동적인 식이조절을 해야 하고, 심한 신장 질환인 경우 혈액 투석, 복막 투석 또는 신장 이식이 필요하다. 경우에 따라 빈혈 및 뼈 질환 치료도 필요할 수 있다.

① 만성신장질환 5단계(CKD 1~5)
만성신장질환은 초기에 신장 조직의 기능 상실로 나타나는 증상은 거의 없다. 이것은 잔여 조직의 신장의 기능을 증가시키기 때문이다. 초기에는 소변을 농축시키는 능력이 감소하고 과량의 인산염, 산, 칼륨을 배출하는 능력이 감소한다.

말기 신장 질환(GFR ≤ 15 mL/min/1.73m2)이 되면 소변을 효과적으로 농축하는 능력이 상실되고, 뇨 삼투압은 혈장 삼투압 (275 ~ 295 mOsm/kg)에 가까운 300~320mOsm/kg으로 고정되며, 소변량은 물 섭취량의 변화에 쉽게 반응하지 않는다. 만성신장질환은 사구체여과율(GFR)에 기초하여 5단계로 분류(그림1참고)가 된다.

∙ 1단계 만성신장질환 GFR ≥ 90 mL/min/1.73m2
이 단계에서는 경미한 신장 손상이 있으며 보통 증상은 없다. 사구체여과율은 90이 넘지만 다음과 같은 신장 손상 징후가 있는 경우이다.  
∙알부민뇨(albuminuria) : 알부민 배설 30mg/24h 이상인 경우
∙소변 침전물 이상
∙세뇨관  이상으로 인한 전해질 및 기타 이상
∙조직학적 이상
∙검사로 발견된 구조적 비정상
∙신장이식과 같은 병력

∙ 2단계 만성신장질환 GFR 60 ~ 89 mL/min/1.73m2
2단계 신장질환도 경미한 신장 손상이 있으며 보통 증상은 없다. 사구체여과율은 60~89로 신장이 잘 작동하고 있지만 1단계 만성신장질환과 마찬가지로 신장 손상 징후가 있다.

∙ 3단계 만성신장질환 GFR 30 ~ 59 mL/min/1.73m2
3단계 신장질환은 사구체여과율에 따라 3a단계(45~59mL/min/1.73m2)와 3b단계(30~44mL/min/1.73m2)로 나누어진다. 3단계 만성신장질환이 있는 사람들 대부분은 증상이 없다. 그러나 증상이 있는 경우 일반적인 증상은 손과 발의 부종, 허리통증, 소변량이 평소보다 많거나 적음이 있다. 3단계 신장질환에서는 인체에 노폐물이 축적이 일어나면서 건강에 문제가 생길 수 있다. 일반적인 합병증은 고혈압, 빈혈 및 뼈 질환이다.

∙ 4단계 만성신장질환 GFR 15 ~ 29 mL/min/1.73m2
4단계 신장질환은 신장이 심각한 손상이 발생하고 신장이 제대로 작동하지 않는 것을 의미한다. 4단계 신장질환에서는 나타나는 대표적인 증상이 손과 발의 부종, 허리통증, 소변량이 평소보다 많거나 적음이 있다. 또 일반적인 합병증은 고혈압, 빈혈 및 뼈 질환이다. 이 시기가 되면 신장 투석이나 신장 이식을 고려한다.

∙ 5단계 만성신장질환 GFR < 15 mL/min/1.73m2
흔히 신부전(kidney failure, 또는 end stage renal disease, ESRD)이라 불리는 단계로 신장의 기능이 거의 또는 완전히 소실된 것을 의미한다. 5단계 신장질환은 신장이 정상적으로 기능하지 않아 심각한 증상이 나타나고, 독소와 노폐물이 혈액에 축적되어 환자가 매우 아플 수 있다. 신부전의 대표적인 증상으로 가려움증, 근육경련, 손발의 따끔거림, 구역과 구토, 식욕부진(배고픔을 느끼지 못함), 피곤함을 느낌, 부종(특히 눈 주위와 발목 주위), 허리통증, 소변량이 적거나 없음, 호흡곤란, 수변장애, 집중에 어려움, 두통, 피부색의 변화, 증가된 피부 색소 침착 등이 있다. 이 시기에는 투석을 하거나 신장 이식을 해야 한다.

② 만성신장질환과 인체의 변화
∙ 크레아티닌과 요소(creatinine & urea)
크레아티닌과 요소의 혈장 농도는 사구체여과율이 감소함에 따라 쌍곡선의 상승을 시작한다. 이러한 변화는 만성신장질환 초기에는 거의 발생하지 않고, 사구체여과율이 15 mL/min/1.73m2이하로 떨어지면 크레아티닌과 요소 수치가 높아진다. 크레아티닌과 요소는 요독증(uremia)을 유발하지 않지만 요독증을 일으키는 표식으로 혈액검사에서 사용된다.

∙ 나트륨과 물
사구체여과율의 감소에도 불구하고 나트륨과 물의 균형은 소변으로 분비되는 나트륨 분비 증가와 갈증에 대한 정상적인 반응으로 잘 유지된다. 따라서 혈장 나트륨 농도는 정상이며, 과도한 나트륨 섭취나 물의 섭취가 제한적이거나 과도한 경우가 아니면 체액의 증가(hypervolemia)는 드물다. 체액의 과부하 증상은 경증 부종(edema)에서 생명에 영향을 미치는 폐부종(pulmonary edema)까지 다양하다.

∙ 칼륨
칼륨과 같이 원위 세뇨관(distal tubule)에서 분비가 조절되는 물질은 신장 기능 적응(kidney functional adaptation)으로 혈장 농도가 정상을 유지한다. 하지만 칼륨섭취가 과도할 때와 신부전(5단계 만성신장질환)이 있는 경우 칼륨 배출이 떨어지면서 혈장 칼륨 수치가 올라간다. 또, 만성신장질환자에서 산증(acidemia)이 발생하면 칼륨이 세포외로 이동이 증가하고, 인슐린이 부족하면 세포외 칼륨을 세포내로 이동시키지 못하면서 고칼륨혈증(hyperkalemia, 심장 및 신경막의 흥분성 증가 등)이 악화된다. 
ACE억제제(angiotensin converting enzyme inhibitor), 베타 차단제(β blocker), ARB(angiotensinⅡ receptor blocker), NSAIDs 및 면역억제제인  cyclosporine(사이폴엔연질캡슐Ⓡ), tacrolimus(아드바그랍Ⓡ) 등은 신부전이 없는 환자에서 혈장 칼륨 수치를 올릴 수 있다.

∙ 칼슘과 인산염
신장 기능 저하는 비타민D 대사를 저하시켜 활성형 비타민D인 칼시트리올(calcitriol, 1,25(OH)2D)의 생성 저하된다. 칼시트리올에 의한 칼슘 재흡수와 소화관에서 칼슘 흡수가 감소한다. 또, 사구체여과율의 감소는 신장에서 인산염 배출을 감소시키고, 고인산혈증(hyperphosphatemia)이 발생한다. 인산염은 혈중에서 칼슘과 결합하여 불용성인 인산화 칼슘(calcium phosphate)을 형성하여 혈중 칼슘을 감소시킨다. (고인산혈증에 의한 인산화 칼슘 형성은 혈관 석회화(vascular calcification)에 의한 혈관 경화 및 기능 장애를 일으켜서 심혈관 질환 위험을 증가시킨다).

두 과정은 저칼슘혈증(hypocalcemia)을 일으키고, 부갑상성호르몬(parathyroid hormone, 이하 PTH) 분비 항진으로 이어지고, 이차성 부갑상선기능항진증(secondary hyperparathyroidism)을 일으킨다. PTH은 뼈에 있는 파골세포(osteoclast)를 간접적(그림2 참고)으로 자극하고, 뼈를 정상적으로 파괴하여 뼈에 있는 칼슘 및 미네랄을 혈액으로 분비한다.

신성 골이영양증(renal osteogystrophy)은 부갑상선기능항진증, 칼시트리올의 결핍, 고인산혈증으로 인한 혈청 칼슘이 낮거나 정상일 때 발생한다. PTH 기능항진증 뼈 질환(osteitis fibrosa)은 뼈 회전율 증가로 인해서 나타나고, adynamic bone disease(ABD, 부갑상선 억제 증가)와 골연화증(osteomalacia)은 뼈 회전율 감소로 인해 나타난다. 칼시트리올 결핍은 골감소증(osteopenia)이나 골연화증을 유발할 수 있다.

∙ pH와 중탄산염
황산염(sulfate), 인산염(phosphate), 요산(uric aicd)의 축적으로 인한 대사성 산증으로 중탄산염(HCO3-)의 농도가 15~20mEq/L(혈장 평균농도22~26mEq/L)가 된다. 산증으로 인해 단백질 이화작용이 증가하여 근육 손실이 나타나고, 뼈의 산 중화작용으로 뼈 손실이 일어난다.

∙ 철 결핍성 빈혈 anemia
빈혈은 만성신장질환 3기 이상에서 나타나는 특징이다. 신장에서 생산되는 조혈호르몬인 에리스로포이에틴(erythropoietin)이 결핍되어 골수(bone marrow)에서 적혈구 생성이 감소하는 것이 가장 큰 원인이다. 또, 전해질 불균형(수소이온 및 인산염 증가)과 PTH 증가로 인해 적혈구 수명이 짧아지고, 골수의 섬유화 되는 현상과 철, 엽산 및 비타민B12의 결핍으로 인해 발생한다. 

③ 만성신장질환의 증상
만성신장질환 1단계에서 3단계까지는 사구체여과율 감소와 관련하여 물이나 전해질 균형 또는 내분비 대사에 대한 증상을 느끼지 못하고, 만성신장질환 4~5단계에서 임상 증상이 나타난다. 다음은 5단계 만성신장질환을 중심으로 본 증상들이다.

만성신장질환의 주요 원인은 당뇨병과 고혈압이며 전체 원인에 70% 정도를 차지한다. 혈당이 높을 때 신장 및 심장, 혈관, 신경 및 눈을 비롯한 신체의 여러 기관에 손상을 주고, 통제되지 않은 혈압은 심근 경색, 뇌졸중, 만성신장질환의 주요 원인이 된다. 반대로 만성신장질환은 고혈압을 유발할 수 있다.  

이 외에도 사구체신염(glomerulonephritis)은 신장의 네프론에 염증과 손상을 일으킨다. 유전 질환인 다낭성 신장 질환(polycystic kidney disease)는 신장에 큰 낭종(cysts)이 형성되어 신장 정상 조직을 손상시킨다. 루프스(lupus) 및 면역 체계에 영향을 미치는 질병, 신장 결석, 종양 또는 전립선 비대증과 같은 질병도 영향을 미친다.

참고문헌
American Kidney Fund 사이트, stages of Chronic Kidney Disease(CKD)
MSD manual 사이트 ,chronic kidney disease, Anna Malking(MD, university of california)
위기키피디아 검색 ; chronic kidney disease, uremia
National Kidney Foundation사이트 ,about chronic kidney disease
대한투석협회, 혈액투석에 관하여

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