염증 원인 따라 감염성과 비감염성 구분

p384호 한국의약통신l승인2019.03.19 06:00:00

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봄철 각결막염은 증식성 병변 동반하는 중증 알레르기질환
유행성 각결막염 원인 아데노바이러스 치료제는 아직 없어

1. 결막과 결막염

결막(conjunctiva)은 안구를 외부에서 감싸고 있는 조직으로 이 조직에 생긴 염증을 결막염이라고 한다. 결막은 눈의 흰자위인 구결막과 윗눈꺼풀을 뒤집거나 아래눈꺼풀을 당겼을 때 진한 분홍색으로 보이는 검결막으로 나뉜다.

결막염은 결막에 염증을 일으키는 원인에 따라 감염성과 비감염성으로 나누는데 감염성 결막염은 세균, 바이러스, 진균(곰팡이균) 등의 여러 가지 병원균에 감염되어 발생하고, 비감염성 결막염은 외부 물질에 대한 알레르기 반응으로 발생하는 알레르기성 결막염 등을 일컫는다.

2. 감염성 결막염
1)유행성 각결막염
ㄱ. 역학
유행성 각결막염은 매우 전염성이 높은 질환으로 주로 안구 표면 각막과 결막에 발생한다. 아데노바이러스에 의해 발병해서 감염된 분비물이나 눈물에 의해 타인에게 직접 전파된다. 그러나 수건, 침구물, 세면기구 등 개인용품과 접촉에 의해서도 간접적으로 전파되며 수영장 등의 물을 통해서도 전파된다. 잠복기는 5일~14일 정도이고 증상은 1~3주간 지속되는데 감염성은 10~14일까지 유지된다.

여름에 많이 유행하지만 1년 내내 발병이 가능하다.
2016년의 경우 연령별 0~6세 연령군이 149.0명로 가장 발병하였고, 7~19세 75.1명, 20세 이상이 23.9명 순으로, 주로 단체생활을 많이 하는 아동 및 청소년층에게 많이 발생하였다. 전파성이 상당히 강해 다수의 군중이 모이게 되는 요양원, 병원, 의원 등에서도 전파된다.

보통 초기에는 한쪽 눈에서만 발생하지만 70% 정도에서는 양쪽 눈 감염으로 진행된다. 비슷한 증상이 2-7일 뒤에 반대쪽 눈에도 생기며 보통 그 정도는 더 약하게 나타난다.
가장 흔한 증상은 이물감이고, 안검부종, 눈물흘림, 가려움증, 눈부심, 양안의 출혈, 안통, 눈곱, 결막여포 등이다. 합병증으로 각막혼탁이나 시력 저하가 발생하여 수개월 이상 지속되는 경우도 생긴다. 유행성각결막염의 심한 정도는 잠재적인 결막염부터 세균 중복감염이 생기거나 전신 무력감을 동반할 정도로 심한 경우도 있다.

ㄴ.치료
유행성 각결막염의 원인이 되는 아데노바이러스에 대한 치료제는 아직 없고 항바이러스제(트라이플루리딘, 비다라빈, 간시클로버)의 효과는 제한적이다. 따라서 환자의 증상을 관리하고 합병증 발생을 막는 것을 목표로 대증적 치료를 실시하게 된다.

유행성각결막염은 특별한 치료를 하지 않더라도 대부분의 경우 3주 이내에 완전한 해소를 보이지만 보존적 치료로서 인공누액, 냉찜질 등을 이용하면 부작용 없이 증상을 경감시킬 수 있다. 점안 항생제는 세균 중복감염을 막거나 치료하기 위해 사용한다. 점안 항히스타민, 점안 혈관수축제는 안구 불편감을 줄일 수 있다. 점안 스테로이드 제제를 급성기나 각막 상피하 혼탁이 발생한 경우 처방하는데 대개 일시적으로 증상을 경감시키는 효과를 위해 사용한다.

그러나 점안 스테로이드는 헤르페스결막염을 악화시킬 수 있고, 세균 중복감염의 위험도 증가시킬 수 있으므로 점안 비스테로이드성 항염증제를 증상 개선을 위해 사용해 볼 수 있다.

ㄷ.예방수칙
① 비누나 세정제를 사용하여 흐르는 수돗물에 30초 이상 손을 철저히 씻는다.
- 비누와 물을 사용할 수 없는 경우, 70% 이상 에탄올 성분의 손세정제를 사용한다.
- 과산화수소와 이소프로필알코올은 아데노바이러스의 사멸에 부적절하다.
② 눈을 만지거나, 비비지 않고 환자와 접촉 후 반드시 소독을 실시한다.
③ 수건이나 베개, 담요, 안약, 화장품 등 개인 소지품 등을 다른 사람과 함께 사용하지 않는다.

ㄹ.환자수칙
① 감염 예방수칙을 철저히 지킨다.
② 사용한 수건 등은 반드시 뜨거운 물과 세제에 세탁해야 한다.
2)급성 출혈성 결막염

ㄱ.역학
엔테로바이러스나 콕사키바이러스에 의한 결막 감염으로 5~10년 주기로 유행하는데 유행성 각결막염보다 잠복기가 짧다.(8시간~48시간 이내) 그리고 증상 발현 후 4일까지 전염력이 있다. 전파 경로는 유행성 각결막염과 같은 경로를 띄는데 어린이집, 유치원, 초·중·고등학교 등에서의 집단 유행 위험이 크다. 증상은 갑작스런 안통, 이물감, 눈물, 충혈 등이 주 증상이고  안검 부종도 동반할 수 있다. 환자의 70~90%에서 결막하 출혈이 발생하고 이 출혈은 일주일이 지나면 점차 흡수된다.

ㄴ. 치료
치료제는 없고 대증치료로 증상을 완화한다.

3. 알레르기성 결막염
1)정의와 발병 원인
알레르기성 결막염은 각막과 결막 그리고 눈꺼풀을 포함하는 안구 표면에 면역글로불린 E 또는 T 림프구 등에 의하여 매개되는 염증성 안질환의 일종이다.
결막은 안구 조직 중에서 가장 혈관이 풍부하고 다양한 면역세포들이 존재하는 점막 조직이다. 호중구, 비만세포 및 대식세포가 존재하고, 항원을 이들 비만세포, 호산구 등에 전달하여 알레르기반응을 유발하는 랑게르한스 세포가 풍부하다.

또한 대식세포, 호중구, 비만세포 등에 존재하는 TLRs (Toll-like receptors)는 항원의 특수한 구조를 인지하여 다양한 염증유발 싸이토카인과 케모카인 등을 분비하게 함으로써 연쇄적인 알레르기반응을 유도한다.

일반적으로 건강한 결막 조직은 상피세포 사이에 밀착 연접이 존재하여 알레르기항원의 침투를 막는 역할을 하는데 알레르기결막염에서는 이러한 상피 방어기전이 무너져 알레르기항원이 침투하고 TLRs에 신호를 전달하게 된다. 이를 시작으로 연쇄적인 항원항체 면역반응이 유발되어  알레르기 결막염의 특징적인 증상과 소견이 나타나게 된다. 

알레르기의 원인 치료인 정확한 항원 확인과 제거는 쉽지 않으므로, 현실적인 치료의 목표는 병의 초기단계에서 알레르기 반응과 연관되는 염증반응을 최소화하는 것이다. 염증 매개물질은 비만세포에 의하여 생성되는 히스타민, 류코트리엔, 싸이토카인, 프로스타글란딘 등인데 이 중 히스타민의 역할이 제일 중요하다.

히스타민은 주로 비만세포에서 분비되지만, 호중구나 대식세포도 히스타민을 분비할 수 있는 것으로 알려져 있다. 즉각적인 반응이 특징인 제1형 과민반응에 관여하는데 G 단백질 수용체와 결합하여 알레르기항원이 유발하는 결막 염증반응에 중요한 역할을 한다. 히스타민은 결막의 감각신경 말단 부위에 존재하는 H1 수용체에 작용하여 알레르기결막염의 주요 증상인 가려움을 유발시킨다.

H1 및 H2 수용체는 결막 혈관의 투과성이 증가시켜 결막의 충혈과 부종과 같은 알레르기결막염의 전형적인 소견이 나타낸다. H4 수용체는 비만세포, 호산구 및 T 림프구를 염증 부위에 밀집시키는 역할을 하여 알레르기결막염의 염증을 증폭시키는 역할을 한다.

알레르기의 병인과 임상 양상에 따른 알레르기 결막염 분류 중 계절성 또는 통년성 알레르기 결막염과 아토피 각결막염, 봄철 알레르기결막염 등에 대해 살펴보기로 하자.

2)계절성 또는 통년성 알레르기 결막염(seasonal or perennial allergic conjunctivitis)
ㄱ. 역학
계절성과 통년성 알레르기 결막염의 중요한 차이는 발현되는 시기가 다르다는 점이며 이  질환이 전체 알레르기성 결막염의 절반을 차지한다. 시력 저하가 발생하지 않고 증상은 경미하지만, 자주 발생하고 만성적인 경과를 보이는 등 환자에게 많은 불편감을 준다.

공기 중의 꽃가루, 먼지, 동물의 비듬 등에 의해 결막이 자극을 받아 나타나는 즉시형 알레르기일 때 계절성 결막염으로 부른다. 공기 중의 항원이 눈물에 녹으면 결막으로 스며들어 IgE 항체 및 비만세포와의 면역반응에 의해 히스타민 등의 염증 매개물질이 탈과립되어 증상이 발생한다.
증상은 양쪽 눈과 눈 주위 소양감, 작열감, 눈부심, 눈물흘림 등이며, 이 중에서도 눈이 붉어지고 간지러운 것이 가장 흔한 증상이다. 날씨가 따뜻하고 건조해지면 자주 발생한다.
 
ㄴ. 약물치료
인공 누액, 항히스타민 점안제, 혈관 수축 점안제 및 비만세포 안정제 (페미로라스트) 등이 효과적인데, 스테로이드 제제까지 사용하게 되는 경우는 드물다.

①항히스타민제 및 비만세포 안정화제
올로파타딘 0.1%, 알카프타딘(alcaftadine) 0.25%등은 비만세포 안정 효과와 함께 H1, H2 히스타민 수용체에 강한 친화력을 보인다. 특히 알카프타딘은 H4수용체까지 친화력을 나타낸다. 알카프타딘의 항히스타민 효과는 결막 혈관 확장을 억제할 뿐만 아니라 신경 말단에도 작용하고 각종 염증세포의 활동을 억제하여 만성적인 알레르기반응을 저하시키는 보다 광범위한 효과를 가진다. 또한 비만세포를 안정화해서 알레르기 항원에 의한 초기 및 말기 면역 반응 억제에 효과적인 것으로 밝혀져 있다.
올로파타딘 0.2%와 알카프타딘 0.25%는 1일 1회 사용하는 장점이 있다.
일반의약품인 케토티펜도 비만세포안정 효과와 항히스타민 효과를 동시에 가지고 있다.

②인공 누액
히알루론산이나 카르복시메틸셀룰로오스계열의 무방부제 인공누액은 알레르기결막염에서 염증반응의 억제에 직접적으로 관여하지는 않지만, 여러 번 점안할수록 효과를 보이는데 원인 항원 물질을 희석시키거나 제거하는 역할을 하여 알레르기결막염 치료에 도움이 된다.
또한 낮은 온도에서는 알레르기반응이 저하되므로 차갑게 사용하였을 경우 환자의 증상 완화에 도움을 줄 수 있다.

ㄷ. 생활요법
가렵다고 손으로 눈을 비비는 것은 결막 비만세포를 파열시켜 염증 물질의 탈과립을 일으킬 수 있고 결막상피에 염증세포인 neutrophil을 증가시킨다고 한다. 또한 눈을 문지르는 동안 알레르기 항원이 손에서 눈으로 직접 전달되어 알레르기 결막염을 악화시킬 수 있다.
냉찜질은 결막 부종을 완화하고 염증을 억제하여 가려움을 완화할 수 있다.
항원을 회피하는 방법도 적극적으로 권유된다.

2)아토피 각결막염(atopic keratoconjuctivitis)
ㄱ.역학
아토피 각결막염은 심한 소양증이 아토피 피부염과 동반되면 진단 가능한 중증 질환이다. 10대 후반에 시작된 양안성의 눈꺼풀 및 결막의 염증성 질환이 수년간 지속되는 특징이 있다. 계절성 결막염보다 증상이 심하고, 만성적인 경과를 지닌다. 가려움 및  작열감, 눈물 흘림, 안지, 눈부심, 분비물 발생 등의 일반적 증상은 물론, 아래 눈꺼풀의 거대 유두와 각막 병변, 윤부 병변을 함께 동반한다. 치료가 어려우며, 시력 후유증을 남길 수 있으므로 적극적인 치료가 필요하다.

ㄴ.치료
혈관수축제나 항히스타민 점안제는 지속적인 증상 개선에 거의 효과가 없고 비만세포 안정제와 스테로이드 점안제의 사용이 증상개선에 효과가 있다. 아토피성 피부염이 동반되는 경우 경구용 항히스타민제를 복용하기도 하는데 건성안이 올 우려가 있다.

①스테로이드
스테로이드 제제는 봄철 각결막염, 아토피 각결막염, 그리고 거대유두 결막염 등 심한 안구 표면 증상 및 손상과 시력 저하를 일으키는 경우로 제한된다.
스테로이드 점안제는 일주일간 집중적으로 사용한 후 중지하는데 시력을 위협하는 각막 병변이 존재할 경우는 전신 스테로이드의 투여가 필요할 수 있다.
스테로이드 제제는 강력한 항염작용 및 면역억제작용으로 알레르기반응을 억제하는데  효과적이지만 장기간 사용하였을 경우 안압 상승을 유발하여 녹내장의 위험도를 증가시키고, 백내장도 촉발시킬 수 있으므로 필요한 경우에 한하여 짧고 집중적으로 사용한 뒤 tapering에 의해 중지한다.

스테로이드 점안제로서 프레드니솔론 제제가 가장 강력한 효과를 발휘하며, 비교적 안압 상승의 부작용이 적다고 알려져 있는 로테프레드놀(loteprednol etabonate) 제제도 사용이 늘고 있다. 플루오로메톨론 제제는 이보다 효능은 떨어지지만 부작용이 적어 널리 사용되고 있다.
스테로이드 점안제에 반응이 없을 경우 전신 스테로이드를 투여하거나 눈꺼풀판 결막에 직접 주사를 하기도 하는데 주사의 경우 안검 하수 부작용이 있을 수 있으므로 투여에 유의한다.

②기타 면역억제제
싸이클로스포린의 전신 투여가 아토피 각결막염의 염증 및 증상 호전에도 도움이 되는데 이는 interleukin-2를 생산하는 T 림프구의 발현을 억제함으로써 얻을 수 있는 효과이다.

현재 건성안 치료에 광범위하게 쓰이고 있는 0.05% 싸이클로스포린 제제는 각막 및 결막에 분포하는 면역 활성 마커, 세포자멸사 마커, 그리고 염증성 싸이토카인(예, interleukin-6) 등을 감소시키며 안구 표면의 염증반응을 저하시켜 알레르기결막염의 치료에 보조적인 효과가 보이고 있다. 스테로이드가 일으키는 안압 상승 및 백내장 유발 등의 부작용 위험이 덜하므로 임상에서 비교적 안전하게 처방해 볼 수 있다.

3)봄철 각결막염(vernal keratoconjuctivitis)
ㄱ. 역학
봄철 각결막염은 결막의 증식성 병변을 동반하는 중증의 알레르기결막질환이다. 위쪽 눈꺼풀 결막의 편평한 거대 유두, 각막의 방패 모양 궤양, 위쪽  각막 윤부에 트란타스점, 위쪽  각막의 혈관화를 동반하면서 심한 소양감, 결막 충혈, 끈적끈적한 점액성 분비물, 눈부심, 통증 등을 호소한다.

봄철 각결막염은 10세 이하 학동기 연령의 아동 특히 남자 아이에게 흔하며 잦은 재발이 특징이고, 상당수에서 천식, 알레르기비염, 습진 병변을 동반하는 경우가 많다. 계절성 혹은 통년성 알레르기결막염과는 다르게 치료가 어렵고 각막 손상에 따른 중증의 시력 장애를 남길 수 있는 질환이다.
원인으로는 I형 즉시형 과민반응과 IV형 지연성 세포면역반응이 관여한다고 한다.

ㄴ. 치료
치료는 일반적인 계절성 알레르기결막염 치료법과 함께 비정상적인 면역반응의 억제를 위하여 스테로이드 제제도 사용한다. 스테로이드 점안제를 쓰거나 이에 반응하지 않는 중증 질환일 경우 경구 스테로이드 제제, 결막하 공간에 스테로이드 약제를 주사하여 증상의 호전을 기대하기도 한다.
스테로이드 점안제의 사용 방법은 증상 발현 첫 주에는 매 두 시간마다 점안을 하며, 일주 가량 유지한 후 빨리 중지하는 것이 추천된다. 스테로이드 제제에 반응하지 않는 경우에는 최근 싸이클로스포린 제제의 사용을 고려할 수 있다. 이와 함께 방패모양 궤양의 치료를 위하여 치료용 콘택트렌즈를 삽입하기도 한다.

알레르기성 결막염은 위에서 살펴본 것처럼 병인에 따라서 시력 악화와 각결막의 중증 병변을 유발하는 경우도 있으므로 증상 완화에만 초점을 두지 말고 반드시 원인에 따른 접근과 진단 및 치료가 필요하다.

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