요양기관 심사체계가 건별심사에서 환자 중심의 경향별 심사체계로 개편될 움직임이 포착됐다.

보건복지부(장관 박능후)와 건강보험심사평가원(원장 김승택, 이하 ‘심평원’)은 19일 오후 2시 심평원 서울사무소에서 ‘건강보험 심사평가체계 개편 협의체’ 제1차 회의를 개최했다.

현재 우리나라의 건강보험은 행위별 수가제(Fee for Service)를 기본으로 운영되고 있어 이에 대한 지급 전 심사 역시 한정된 인력이 청구건별로 일일이 기준 부합 여부를 확인하는 체계로 운영 중이다.
 
2017년 말을 기준으로 심평원의 심사 인력은 596명이 연간 14억 건을 처리했으며, 1인당 250만 건을 담당하는 상황이다.

때문에 청구의 정확성을 향상시키고 불필요한 건강보험 재정 지출을 줄인다는 긍정적 측면에도 불구하고 그간 심사 과정이 비효율적이고 일관성이 부족하다는 지적 또한 제기되어 왔다.

또한 환자의 상황을 종합적으로 판단하면 의학적으로 꼭 필요한 건강보험 혜택도, 행위건별로 설정된 기준 부합여부 등만 따로따로 판단하다보니 불가피하게 제한되던 측면도 존재했다.

특히 지난해 8월 문재인케어 시행으로 의학적 타당성이 입증된 의료행위 등에 대한 건강보험 적용이 확대되면서, 제한적 급여(심사)기준이 아닌 의료진의 전문적 판단에 따라 환자에게 혜택이 주어지는 스마트하고 탄력적인 제도 운영 필요성이 대두됐다.

이에 복지부는 올해 5월 심사체계 개편 T/F를, 심평원은 심사평가체계개편단을 설치하고, 현행 심사체계의 한계점을 분석해 개선 대책을 마련하고 있는 중이다.

동시에 중장기적으로 환자에게 제공되는 의료서비스의 결과나 질에 따라 보상이 이뤄지는 이른바 '가치기반(Value-based) 심사평가 체계'를 도입하는 방안을 모색해 왔다.

이런 과정에서 복지부와 심평원은 건강보험 심사평가체계 개편 협의체 1차 회의를 열고, 그간 검토해온 개편방향을 의약단체와 소비자, 환자 등에 소개하고 의견을 수렴했다.

이날 관계자들은 기존에는 청구건별로 조각조각 나눠 기준 부합 여부를 확인하고 기준을 초과하면 일괄 삭감하는 방식으로 심사가 이루어 졌으나, 앞으로는 의료행위의 특성에 따라 의학적 타당성 유무를 가장 잘 확인할 수 있는 단위(예. 의료기관, 환자, 질병, 특정검사항목 등)별로 지표를 설정해 모니터링 하겠다고 밝혔다.

또한 이상 청구 경향이 확인되는 경우 이에 대한 원인을 분석한 뒤, 도출된 원인에 따라 사전 계도부터 집중 심사, 수가 수준 및 기준 조정까지 다양하고 입체적인 중재(intervention)수단이 구현될 수 있는 방안을 모색할 예정이다.

특히 지표설정 및 모니터링, 이상 청구 경향의 기준, 그리고 실제 중재 과정에서 의료계의 전문적 의견을 폭넓게 반영해 나갈 방침이다.

심평원 이영아 심사평가체계개편실행반장은 "지난 40여년간 항목별 청구 적절성 확인 위주로 운영되던 심사·평가의 패러다임이 환자 중심, 의료질 중심으로 거대한 전환을 맞이하게 될 것 같다."며, "이번 협의체 운영을 통해 연말까지 구체적인 개선과제 및 실행계획을 도출하겠다."고 밝혔다. 

이어 "심평원의 업무 프로세스 등도 상당 부분 변화가 불가피할 것으로 예상되며, 관련 법령·예산·전산시스템 등 제도 전반에 대한 심도 깊은 검토와 개선 작업도 필요하다."고 부연했다.

보건복지부 이중규 보험급여과장은 "본 협의체를 통해 도출되는 개선과제들은 단기간에 끝낼 사안이 아니다."라며 "과제별로 체계적인 실행계획을 수립하여 단계적으로 추진해 나가도록 할 예정"이라고 밝혔다.

한편 이날 협의체에 참여했던 대한의사협회가 회의 시작 1시간 만에 회의장을 빠져나왔다.

심평원이 의협 등 공급자측과 제도변경에 대한 논의도 하지 않은 채 일방적 통보식의 회의를 진행했다는 이유에서다. 

그러면서 의협에서도 브리핑을 통해 입장을 전달하겠다고 전했다. 

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