현 정부의 치매 관리 사업에서 알 수 있듯이 이제 치매는 사회적인 문제로 자리잡았다. 이에 신경과에서는 인지장애를 어떻게 진단하고 치료하는지 살펴보고, 치매 예방을 위해 인지장애 초기단계부터 사용할 수 있는 choline alphoscerate에 대해서도 살펴보았다. <편집자 주>

신경계 영역에서 인지장애 진단 및 치료(경희의대 신경과 황경진 교수)

치매는 정상적으로 일상생활을 영위하던 사람이 후천적으로 여러 가지 인지기능이 감소하는 상태로, 그로 인해 일상생활과 사회생활에 문제가 발생하는 것을 말한다.

특히 기억력 감소 외에도 평소 하던 일의 계획·실천에 문제 발생, 시공간 인식 장애, 단어 구사력이나 기억력 감소, 물건을 분실하거나 보행 장애, 판단력이 흐려짐, 성격장애 등의 징후가 나타나면 내원하여 진료나 검사를 받아보는 것이 좋다.

알츠하이머병이 가장 흔한(1/2 차지) 치매 유형이긴 하지만 뇌경색이나 뇌출혈이 원인인 혈관성 치매도 전체 치매의 1/3을 차지하고 이 두 가지가 공존하는 혼합형 치매와 파킨슨병으로 인한 이차성 치매, 알코올성 치매도 있다.

치매는 갑자기 발병하는 것보다는 서서히 진행되는 질환으로 본인 건강에 대한 관심도가 높을수록 조기에 발견할 가능성이 높다. 본인만 이상을 감지하는 상태를 ‘주관적인 인지기능 저하’라 하며, 이때는 일반적으로 약물치료는 하지 않는다. MCI(mild cognitive impairment)는 치매 전단계로서, 주관적인 인지기능 저하에 그치지 않고 객관적으로 인지기능 저하가 확인되며, 인지기능 저하로 일상생활에 장애가 발생하면 ‘치매’라 한다. [그림]

알츠하이머병은 가장 흔한 치매 유형으로 65세 이후부터는 연령이 5세 증가할 때마다 발병 위험이 2배씩 증가하는 것으로 알려졌다. 2008년 기준 국내 치매 유병률이 8.4%였기 때문에 현재는 10%를 상회할 것으로 추정된다. 문재인 정부 출범 후 치매 관리에 상당한 예산이 배정되어 있는 것에서 알 수 있듯이 이제 치매는 사회적으로도 중요한 질환이라 할 수 있다.

알츠하이머성 치매는 독일의 정신과 의사인 알로이스 알츠하이머(Alois Alzheimer) 박사에 의해 최초로 보고되었다. 첫 환자는 여성으로, 남편의 외도를 심하게 의심하는 의부증, 망상장애를 주소로 진료를 받았으며, 이러한 증세 외에도 불면증과 기억력장애를 포함한 여러 가지 증상이 있었다고 한다. 영상촬영 소견을 근거로 진단을 요청하는 경우도 있지만 초기에는 영상으로는 감별이 어렵다.

병이 진행될수록 특징적인 소견이 뚜렷해지지만, 정상적인 노화에 의한 변화인지 알츠하이머병에 의한 변화인지를 감별하기 어려운 경우가 더 많다. 부검에서는 병리학적으로 β-amyloid plaque, tau protein tangle 등의 침착이 확인되며, 이들 물질이 치매를 유발하는 기전에 대해서는 현재 연구가 진행 중이다. 특히 수면 부족도 치매와 밀접한 관련이 있는 것으로 알려졌다.

잠을 자는 동안 β-amyloid plaque, tau protein tangle 등이 제거되는데 불면증으로 인해 이러한 물질이 제거되지 못하면 치매가 발생할 수 있는 것으로 알려졌으나 명확한 기전은 아직 밝혀지지 않았다.

뇌 부검 소견이 있는 환자의 사례를 소개하려 한다. 학력 수준이 높은(대졸) 61세 남자가 기억력 장애와 시공간 장애를 주소로 내원하였다. 내원 시 이미 일상생활 능력이 떨어져 있어서 여러 가지 검사를 실시한 결과 치매가 의심되는 상황이었다.

뇌 MRI 상에서 특징적으로 기억을 담당하는 해마(hippocampus)의 위축이 관찰되며, 뇌 실질의 용적도 전반적으로도 감소된 것을 포함해 이상소견이 발견되어 약물치료를 시작하였다. 치료 과정 중 여러 가지 정신과적 증상이 나타났으며, 반복된 폐렴으로 중환자실 입원을 반복하다가 사망하였다.

이 외에도 뇌 위축 소견은 없으나 β-amyloid plaque, tau protein tangle 등의 침착이 확인되어 치매로 진단된 사례도 있다. 갓 태어난 아기의 뇌는 주름이 없이 팽팽하지만 나이가 들면서 주름이 잡히는데 치매 환자들은 이 주름이 깊고 많을 뿐만 아니라 실제적인 용적도 크게 줄어들어 있고, 특히 알츠하이머병이 있으면 해마가 위축되는 특징을 보인다.

병태생리학적으로 치매는 β-amyloid plaque의 침착을 특징으로 한다. 그 원인이 명확히 밝혀진 것은 아니지만, 분해 효소가 제대로 기능하지 못해 β-amyloid plaque가 분해되지 않고 축적되어 발생하는 것으로 알려졌다. 아울러 뉴런 내 미세소관(microtubules)을 안정화시키는 tau protein이 제 기능을 하지 못하는 것과 free radical도 원인으로 지목되었다. 유전과도 관련이 있기 때문에 최근 들어서는 유전자 검사도 진단 및 예방에 많이 활용되고 있다.

알츠하이머성 치매 진단을 위해서는 6개월 이상 지속되는 기억력 장애와 객관적 검사를 통한 확인이 있어야 한다. 영상 검사는 지지 근거로 활용할 수 있으며, 국내에서는 잘 활용하고 있지 않지만 뇌척수액을 통한 진단도 가능하다. 그 외 혈액검사나 유전자검사를 통해서도 진단을 할 수가 있다. 중대하지 않은 기억력 장애나 단순 건망증은 치매라고 할 수 없으며, 치매가 진행될수록 오래 전 기억보다 최근의 기억이 소실되는 특징을 보인다.

즉, 초기단계에서는 2개월 이내의 기억력에 문제가 있으며, 중기로 접어들면서부터는 오전에 한 일을 오후에 기억하지 못하게 되며, 말기에는 방금 한 일조차 기억하지 못하는 수준으로 증상이 점점 악화된다. 신경심리검사는 치매 진단에 많이 활용되는 객관적 검사로, MMSE는 외래진료에서도 간단하게 할 수 있다.

신경과에서는 서울신경심리검사를 많이 하는데 주요 영역별로 나누어 검사하기 때문에 1시간 30분 정도가 소요된다. 뇌 영상 검사도 중요하지만 초기단계에서는 정상으로 확인되는 경우가 많기 때문에 보조적인 검사라 할 수 있다.

특히 amyloid PET 검사는 아직 보험급여의 적용을 받지 못해 고가의 검사비를 부담해야 하지만 β-amyloid plaque 축적 여부를 미리 확인할 수 있기 때문에 알츠하이머병 유전자 검사에서 양성이거나 가족력이 있는 환자들이 받고 싶어 하는 검사 중 하나이다.

이 검사의 도입으로 예전에는 경도인지장애까지 치매 영역으로 관리했는데, 이제는 정상이라고 하더라도 β-amyloid plaque 축적 정도를 근거로 치매 관리를 할 수 있는 시대가 되었다. 이처럼 검사도구의 발달로 인해 환자가 증상을 보이기도 전에 즉, pre-clinical AD 상태에서부터 병의 진행을 예측하고 적극적으로 중재할 수 있게 되었지만 치료제 개발은 아직 미흡한 실정이다.

현재로서는 치매 진행을 지연시켜 발병을 늦추는데 도움을 주는 약만 있고 증상 완화나 호전을 기대할 수 있는 약물은 없는 상태이다. 여러 단계의 임상연구가 진행되고는 있으나 중도에 연구가 중단되는 실패 사례도 많다. 현재 치매 치료에 승인된 약물로는 ChEI(cholinesterase inhibitor) 3종과 NMDA 수용체 길항제인 memantine이 있다.

이들 치료제는 프리시냅스에서 acetylcholine의 분비를 증가시키는 choline 전구물질을 투여하는 방법, acetylcholine 분해 효소를 차단하여 acetylcholine 농도를 증가시키는 방법, 재흡수와 관련된 니코틴 혹은 무스카리닉 수용체 기능을 항진시키는 방법에 착안하여 개발되었다. 아리셉트로 알려진 donepezil이 가장 널리 사용되고 있으며 rivastigmine은 패치로도 사용할 수 있다는 장점이 있으나 여름에는 피부 트러블을 유발할 수 있어 추천하지 않는다.

하지만 이들 ChEI는 구역·구토의 위장 관계 부작용이 흔하며, 복용을 중단하면 이러한 부작용은 금방 소실되지만 부작용을 경험한 환자들은 다른 약제에도 동일한 부작용을 나타내는 경우가 많다는 점이 단점이다.

이렇게 ChEI에 부작용이 발생하면 작용기전이 다른 NMDA 수용체 길항제인 memantine을 주로 처방하는데, 현재 보험 기준상 중등증 이상의 치매 치료에 대해서만 보험급여를 인정하고 있어 접근에 제약이 있다.

이들 약제와 달리 choline alphoscerate는 뇌 대사 개선제로서 환자들에게는 소위 치매 예방약으로 알려져 있다. 아몬드와 같은 견과류와 계란 유제품이 치매 예방에 좋은 음식으로 알려져 있는데, 이들 식품에는 acetylcholine의 분비를 촉진시킬 수 있는 choline이 다량 함유되어 있다. 이들 식품과 같이 choline alphoscerate도 choline을 보충해주는 약물로, 경도인지장애, 치매, 혈관질환의 후유증에 대해 처방할 수 있다. 알츠하이머성 치매 환자 261명을 대상으로 한 연구에서 choline alphoscerate를 복용한 환자는 그렇지 않은 환자에 비해 인지기능이 훨씬 우수하였다.

또한 뇌혈관 손상을 동반한 알츠하이머병 환자에서도 donepezil 단독요법에 비해 donepezil과 choline alphoscerate를 병용했던 환자에서 MMSE 점수가 더 양호하였다. 아직까지는 병의 진행을 억제하는 효과만 있으나 치매는 호전되지 않는 진행성 질환이기 때문에 이러한 발병 시점 연장은 질병 부담 감소에 큰 기여를 할 수 있다.

<사례>
환자 사례를 살펴보겠다. 68세 남성 환자로, 2년 전부터 서서히 기억력 저하가 시작되었으나 부동산중개업을 계속 할 수 있을 정도로 일상생활에는 문제가 없었다.

서울신경심리검사에서 기억력 저하의 이상 소견만 있었지만, 이런 환자들도 결국 치매로 진행될 확률이 높기 때문에 주의관찰이 필요하였다. MRI 검사에서는 별다른 이상 소견이 관찰되지 않아 당시에는 경도인지장애로 진단하였다.

하지만 18개월 후에는 1개월 전 여행을 기억하지 못하는 것과 같이 기억력 장애가 심하여 다른 사람의 도움 없이는 부동산중개업을 할 수 없는 상태였고, 기억력과 인지력 모두 심각하게 손상된 상태였다. MRI 검사에서 위축이 진행된 소견을 확인할 수 있었기에  알츠하이머병 초기단계로 진단하였다.

이 환자의 사례에서 알 수 있듯이 약물치료에 한계가 있고 선택의 폭도 좁지만, 치매 예방을 위해서는 경도인지장애와 같은 초기단계에서부터 적극적인 중재가 필요하며, choline alphoscerate는 이러한 경우에 고려할 수 있는 좋은 치료제라 할 수 있다.

<Q&A>
좌장: 손영진 원장(평택 손영진내과의원)
연자: 황경진 교수(경희의대 신경과)
참석자: 지원희(가톨릭의대 영상의학과), 박찬옥(박찬옥 소아과의원), 유미정(유미정 산부인과의원), 정인경(강동경희대 내분비내과), 조아랑(강동경희대, 정신건강의학과), 전숙(경희의료원 내분비내과), 이가은(안산세화 영상의학과)
좌장(손영진): Choline alfoscerate라는 성분의 약물이 다소 생소하게 들릴 수도 있으나 반드시 알고 있어야 하는 약물 중 하나이다. 오늘 이 자리를 통해 이 약물에 대한 식견이 넓어지길 기대한다. 질문이나 코멘트가 있으면 자유롭게 말씀해주시기 바란다.
전숙: 알츠하이머성 치매 진단 시 MRI 검사를 통해 해마 위축 소견을 확인하는 것인가? 혈관성 치매에서는 해마 위축 문제가 전혀 없는 것인가?
연자(황경진): 해마 위축 소견은 뇌전증(간질) 환자에서도 관찰되기 때문에 알츠하이머병에서만 관찰되는 특징적인 소견이라 할 수는 없다. 하지만 알츠하이머성 치매 진단에서도 혈관성 치매를 배제(rull-out)하기 위한 목적으로 MRI 검사를 한다.
전숙: 그렇다면 혈관성 치매가 의심되어 MRI 검사를 했는데 해마 위축의 소견이 정상이고, 뇌혈관상의 문제만 있다면 혈관성 치매로 진단해도 되는가?
연자(황경진): 그 외에도 더 자세한 검사를 통해 판단을 해야 한다. 문제가 되는 혈관의 영역과 환자가 나타내는 증상 간에 관계가 있는지 확인하는 것이 좋고, 뇌간에 경색이 동반된 경우에는 혈관성 치매라 할 수 없기 때문에 여러 가지 상황을 종합적으로 고려해야 할 것이다.
유미정: 알츠하이머병 환자에서는 choline 농도가 떨어져 있다고 하셨는데, 그렇다면 알츠하이머성 치매에서만 choline 농도가 감소해 있는 것인가? 혈관성 치매에서도 choline 농도 감소가 확인되는가?
연자(황경진): Donepezil에 관한 연구 중에서 혈관성 치매 환자에게도 도움이 된다는 연구가 있다. 혈관 문제 외에도 다른 문제가 있어서 호전이 있었던 것인지에 대해서 논란의 여지는 있지만 확실히 혈관성 치매에서도 ChEI가 도움이 되는 것 같다.
전숙: 그런 연유로 인해 혈관성 치매 환자에게도 ChEI를 사용하는 것으로 이해하면 될 것 같다.
조아랑: 보충해서 말씀 드리면, 혈관성 치매에서 전신 순환이 파괴되는 문제와 함께 cognitive reserve의 개념도 중요하다 알츠하이머성 치매와 달리 혈관성 치매는 병인도 다르지만, 계단식 악화를 보이는 등 병의 진행과 경과, 임상양상에서도 차이가 있다.
하지만 혈관성 치매라고 하더라도 발병 부위 확인을 위해 MRI 검사가 필요할 수도 있으며, choline이 혈관성 치매 이후에 남아 있는 cognitive reserve를 보충해주는 역할을 하기 때문에 혈관성 치매에도 donepezil이 도움을 주는 것으로 보인다. 해외에서는 donepezil이 혈관성 치매에 적응증을 확보하지 않고 있는 경우가 더 많은데 우리나라는 허용범위가 더 넓고, 실제 임상에서도 혈관성 치매 환자의 예후에 도움을 주는 것으로 알려졌다.
좌장(손영진): 그러면 보험적용 기준은 어떻게 되는가?
이가은: 코드만 있으면 된다.
좌장(손영진): 혹시 삭감의 문제는 없는가?
연자(황경진): 저희 신경과에서는 그런 문제는 없다.
조아랑: 뇌대사개선제 계열 중에서 한 종만 사용하면 문제는 없다. Choline alfoscerate를 처방하면서 같은 계열의 다른 약제를 여러 개 병용 처방하면 특별하게 문제되지 않는다.
정인경: Choline alfoscerate을 처방하면서 경도인지장애 코드를 입력하지 않으면 보험급여의 적용을 받을 수 없는가?
학술부: 대표적으로 F로 시작되는 질환 코드가 있고 G로 시작하는 증상 코드가 있는데, 이 F 코드에 대해서는 민간 보험에 제약이 있다고 한다. 이에 민간 보험에도 영향을 주지 않는 증상 코드(G코드)를 사용하면 된다.
조아랑: G 코드가 바로 신경과에서 사용하는 코드이다.
정인경: 정신과와 신경과 선생님들이 모두 계시니 논의가 더 쉽게 이루어지는 것 같다.
조아랑: 알츠하이머병과 경도인지장애 모두 F와 G, 두 가지 코드를 가지고 있다. 
전숙: 경도인지장애 코드를 입력하기 위해서는 객관적인 검사가 필요하다. 특히 donepezil은 그러한 객관적 검사 결과가 있어야 보험급여의 적용을 받을 수 있는데, choline alfoscerate는 객관적 검사를 하지 않고 처방해도 삭감의 우려가 없다는 것인가?
조아랑: 당뇨병 환자는 뇌혈관 질환이 있으면 별 다른 검사 없이 보험급여 적용 하에 choline alfoscerate를 처방할 수 있다.
박찬옥: 경도인지장애를 코드를 입력하지 않아도 가능하기 때문에 처방이 용이할 것 같다.
좌장(손영진): 오늘 신경과에서 인지장애를 어떻게 진단하고 치료하는지에 대하여 살펴보았다. 오늘 논의한 내용들이 환자 진료에 도움이 되길 바라면서 마치도록 하겠다.