심장과 뇌
- 가톨릭대학교 부천성모병원 신경외과 조광욱 교수

65세 이상 노인인구 증가로 인해 고령화 사회로 진입함에 따라 치매 유병률이 증가하면서 이에 대한 관심이 증대되고 있다. 보여드린 문진 비디오클립과 같이 진료 중 노인 환자들은 물건을 자주 잃어버리는 것을 포함한 기억력 감소나 경미한 인지기능 장애를 호소하는 경우가 많다.

하지만 이렇게 기억력장애나 인지기능 장애를 호소하는 환자들의 거의 대부분은 주위 도움 없이 대중교통수단으로 혼자 내원해서 접수하고 진료를 받는 등 일상생활에는 지장이 없고 약간의 불편함을 느끼는 정도이다.

그렇다면 이러한 환자들은 과연 어떻게 치료하는 것이 좋을까? 대학병원에서는 신경과, 신경외과, 정신과 등으로의 협진을 고려할 수 있지만, 치매도 아닌데 협진을 요청하는 것이 좋을지 판단하기 애매한 경우가 많다. 간혹 뇌 MRI 검사에서 뇌종양과 같은 이상소견이 발견되어 신경외과에 진료를 의뢰하는 경우가 있다.

반대로 기억력 감소와 같은 환자의 호소를 대수롭지 않게 여겼다가 파킨슨병이 한참 진행되고 난 후에 알게 되는 경우도 있다. 하지만 치매 중에서도 치료할 수 있는 유형의 치매가 있기 때문에 약간이라도 의심이 된다면 신경과나 신경외과의 협진을 구하는 것이 좋겠다.

경도인지장애(MCI)
환자 본인 또는 주변 사람들이 기억력 저하를 호소하나 일상생활에는 장애가 없는 상태로 매년 약 10~15%가 알츠하이머병으로 진행하고 6년 후에는 80% 정도가 알츠하이머병으로 진행하는 알츠하이머병 고위험군이다. 정상은 아니지만 치매도 아닌 치매 전 상태를 MCI(mild cognitive impairment)라고 하는데, 대부분이 당뇨병이나 고혈압, 고지혈증과 같은 만성질환을 수반한 고령자로 일반내과에서 진료를 받는 노인환자의 상당수가 이에 해당한다.

정상적인 노화 과정에서 나이가 들면 당연히 기억력도 감소하는데, 이러한 증상이 급격히 악화되어 치매 직전의 상태가 MCI이고 바로 이때 중재를 시작하면 치매로의 진행을 늦출 수 있기 때문에 치매에서는 조기발견과 빠른 중재가 치료의 핵심이라 할 수 있다.

또한 조기치료 여부에 따라 장기 예후에서 큰 차이를 보인다는 많은 보고가 이러한 주장을 뒷받침하고 있다. 이번에 보실 비디오클립의 환자는 냉장고 문을 여닫는 행동을 반복하여 보호자와 함께 내원하였는데, 이러한 환자들을 치료하지 않고 방치하면 조만간 알츠하이머병이나 혈관성 치매로 진행되므로 바로 중재를 시작해야 한다.

치매(알츠하이머성 치매와 혈관성 치매)
치매는 여러 영역에 걸친 인지기능의 감소를 동반한 medical syndrome으로서 기억력 장애를 포함한 언어장애, 시공간/계산/도구사용 능력의 문제로 인해 일상생활에 장애가 있는 것을 말한다.

반드시 일상생활의 장애가 있어야 하며, 첫 번째 비디오클립의 환자와 같이 일상생활의 장애가 없으면 치매라 진단하지 않고, 두 번째 비디오클립의 환자는 자신뿐만 아니라 주변의 가족들도 일상생활에서 불편을 느끼기 때문에 치매라 진단할 수 있다.

즉, 인지기능의 문제가 행동상의 문제로 이어지면서 정상적인 일상생활을 못하게 되는 악순환에 빠져, 결국 침상 밖을 벗어나지 못하는 상태가 치매이다. 치매에는 알츠하이머성 치매와 최근에 증가하는 혈관성 치매, 그리고 이 두 가지가 혼합된 복합성 치매가 대부분(80%)을 차지하며, 그 외 파킨슨병에 동반되는 루이소체 치매나 외상과 같은 에피소드를 동반하는 전두측두엽 치매는 드문 편이다. 유럽과 북미와 같은 서구권에 비해 일본과 중국과 같은 아시아인에서는 혈관성 치매가 알츠하이머성 치매만큼 많다.

혈관성 치매는 ICH(intracranial hemorrhage) 혹은 뇌경색이나 뇌출혈, 외상이나 뇌종양 등과 같은 뇌손상을 반드시 동반하며, 이러한 손상을 입은 부위의 뇌기능이 감소하여 치매 증상을 나타내기 때문에 알츠하이머병과 다르다.

즉 알츠하이머병은 뇌 전반에 걸친 기능이 점진적으로 손상되기 때문에 기억력 장애를 반드시 수반하지만 혈관성 치매는 기억력에는 전혀 문제가 없이 말이나 계산을 못하는 것과 같은 특정한 다른 뇌기능 손상만 나타날 수도 있다.

이에 알츠하이머성 치매는 고령, 유전적 인자, 아밀로이드(amyloid) 단백질, 타우(tau) 단백질, 프리 라디칼이 위험요인으로 작용하여 뉴런을 손상시킴으로써 발생하기 때문에 혈관성 치매와 병태생리학적으로 완전히 다르다. 안타깝게도 이들 위험요인 중 어떤 것도 현재로서는 조절 혹은 교정을 할 수 없기 때문에 알츠하이머병은 치료가 불가능하고 질병의 진행을 지연시키는 치료가 최선이다.

알츠하이머병은 현재 amyloid PET, 뇌관류 영상과 같은 영상검사를 통해 확진할 수 있다. 또한 유전자 검사에서 apo E 유전자형(E3/E4)을 보인하고 있으면 알츠하이머병으로 확진할 수 있다. 이상증상으로 신경과 검사를 받는 환자 중 파킨슨병, 혈관성 치매, 알츠하이머병의 감별이 어려운 경우 유전자 검사를 하는데, 이때 apo E 유전자형(E3/E4)이 검출되면 알츠하이머병으로 진단한다.

뇌는 수많은 뉴런으로 연결되어 있으며, 뉴런의 연결부위 시냅스를 통해 분비되는 신경전달 물질 중 acetylcholine이 기억력과 관련이 있기 때문에 흔히 처방하는 치매 치료제의 대부분이 바로 이 acetylcholine을 표적으로 하고 있다.

뉴런이 손상되면 정상적인 돌기가 없어지면서 원추형 fibril tangle을 형성하고, 단백질 덩어리 senile plaque를 형성되는데, 이러한 신경손상의 최종 단계로 나타나는 증상이 치매인 것이다. 알츠하이머병이 아니더라도 혈관성 치매나 외상에 의한 뇌손상이 있는 환자의 뇌에서도 뉴런의 손상에 의한 원추형 fibril tangle과 plaque가 검출되기 때문에 이를 표적으로 아밀로이드를 제거하는 면역요법이나 대식세포에 관한 기존 치매 연구들은 그 결과가 부정적일 수밖에 없었다.

건강한 정상적인 뇌의 시냅스 신경돌기에는 미세소관이 있어 acetylcholine이 전달되는데, 이 미세소관을 이어주는 철사와 같은 역할을 타우 단백질이 한다. 따라서 정상적으로 체내에는 타우 단백질이 존재한다.

하지만 어떤 이유인지는 모르겠지만 이 타우 단백질이 떨어져나가면서 미세소관이 손상되면 돌기가 없어지면서 원추형의 신경이 되는데 이를 fibril tangle이라 하고, 떨어져 나간 타우 단백질이 뭉쳐진 것을 senile plaque이라 한다.

따라서 이들 fibril tangle이나 senile plaque의 형성은 뉴런 손상을 시사하며, 이렇게 뉴런을 손상시키는 원인은 아직 밝혀지지 않았기 때문에 치료가 어렵다. 이에 비해 혈관성 치매는 뇌졸중으로 손상을 입은 부위의 뇌가 기능을 하지 못해서 발생한다.

혈관성 치매는 다음과 같은 특징을 보인다. 갑자기 발생하며, 동요성(fluctuating) 혹은 단계적 경과를 보이고, CT/MRI에서 뇌졸중이 확인되며 신경학적 징후와 증상을 동반한다. 뇌졸중 발생 후 모든 환자가 혈관성 치매로 이환되는 것은 아니지만 3개월 이내에 혈관성 치매가 동반될 위험이 거의 70%에 달하는 것으로 알려졌으며, 인구 고령화로 인해 이러한 환자들이 최근 들어 점점 증가하고 있는 추세이다.

특히 혈관성 치매의 예방에서는 신경과보다 고혈압이나 이상지질혈증 관리를 전문적으로 하는 순환기내과나 대사증후군이나 당뇨병 관리를 전문적으로 하는 내분비내과와 같은 내과 전문의들의 역할이 중요하다.

아울러 고혈압은 ICH나 뇌졸중, 뇌혈관 손상에 의한 치매를 유발할 수 있기 때문에 치매로 이환되기 전에 혈압조절을 철저히 할 필요가 있다. 고혈압은 허혈성 혹은 출혈성 뇌졸중 외에 뇌 백질 병변을 형성하고, 심방세동이나 심부전을 유발하여 이것이 또 뇌졸중을 유발할 수 있기 때문에 혈관성 치매의 위험요인으로 반드시 관리해야 한다.

약 4년간 고혈압과 뇌혈류 변화를 추적 관찰한 SMART‐MR 연구에서 알 수 있듯이, 혈압이 높으면 뇌혈류가 점진적으로 감소하면서 특별한 증상을 수반하지는 않지만 뇌세포 손상도 진행된다(Ann Neurol. 2012;71(6):825-33). 때문에 이러한 손상이 장기적으로 축적되면 혈관성 치매로 발전할 수 있다.

즉, 혈압이 높으면 신경조직을 구성하는 astrocyte 내의 혈관내피세포에 문제가 발생하면서 BBB에도 문제를 일으키고 astrocyte가 사멸하면서 fibril tangle이 형성된다. 물론 혈압이 상승해도 항상성에 의해 뇌혈류는 일정하게 유지하려는 기전이 작동하지만, 고혈압 환자에서는 이러한 기전이 오히려 유해하게 작용하여 무작정 혈압을 낮추는 것이 좋은 것은 아닐 수 있다.

심부전에서 이완기 혈압이 낮으면 유해할 수 있는 것처럼 말이다. 하지만 MAP(mean atrial pressure)의 적정선이 어느 정도인지에 대해서는 아직 연구를 통해 입증된 바가 없다.

심방세동 환자에서 치매 발생률이 상승한다는 것은 이미 1990년대부터 잘 연구되었다. 특히 심방세동은 혈전형성, 관류장애 등을 통해 뇌혈관에도 유해하게 작용하기 때문에 모든 유형의 치매의 원인이 되기 때문에 치매 예방 차원에서는 반드시 치료를 해야 한다. 이에 따라 2017 ACC/AHA 가이드라인에서는 65세 이상 노인에서는 혈관상태가 불량할 수 있기 때문에 과도한 혈압강하는 바람직하지 않다고 하였다.

그렇다면 치매 예방이나 관리 차원에서 어떤 계열의 항고혈압제를 처방하는 것이 좋을까? 젊은 연령대에서는 모든 계열의 항고혈압제를 동등하게 권고할 수 있지만 MCI가 동반된 노인에게는 이뇨제가 추천된다. 아울러 앞선 언급한 SMART‐MR 연구에서도 ARB만 유일하게 뇌혈류를 개선시키는 효과를 보였다. 따라서 치매 예방 차원에서는 이뇨제와 ARB의 항고혈압제 조합이 가장 유익할 것으로 예상된다.

치매의 치료
단 한 번의 뇌졸중으로 중요 부위가 손상되어 발생하는 단일경색 치매도 있지만, 고령화 사회로 진입하면서 뇌 심부에서 서서히 진행되는 피질하 혈관성 치매(subcortical vascular dementia)에 대한 관심이 더 증대되고 있다.

환자는 본인에게 이러한 뇌손상이 있었는지 조차 감지하지 못하는 경우가 많으며, 초기단계에서는 뇌실주위 극히 일부만 손상된 소견을 보이지만 말기에 이르면 뇌실주위가 모두 손상되어 영상검사에서 정상적인 뇌와 확연한 차이를 보인다.

약물치료는 되도록이면 조기에 시작하는 것이 바람직하다. 경증에서 중등증의 알츠하이머병과 치매 발병에는 앞서 설명한 바와 같이 acetylcholine  경로가 중요하게 작용하기 때문에 치료제 또한 이를 표적으로 하는 약물이 대부분이다.

즉, 시냅스에서 acetylcholine 의 분비를 증가시키는 콜린 전구물질(choline alfoscerate) 투여를 비롯해, acetylcholine 분비 후 분해되어 수용체를 통해 흡수되는데 분해하는 효소를 차단하여 acetylcholine 농도를 증가시키는 방법(donepezil)에 착안하여 약제들이 개발되었다. 현재 치매 치료에 사용이 허가된 약물로는 cholinesterase 억제제 3종(donepezil, rivastigmine, galantamine)과 NMDA-수용체 길항제인 memantine이 있다.

특히  acetylcholine의 전구체인 choline alfoscerate는 BBB 통과율이 45%로 뇌부위에 고농도로 분포하는 장점을 가진 약물이며, 우울증 개선 효과도 있다. 치매 환자의 상당수가 우울증을 수반하고 있는데, 우울증이 원인이 되어 치매로 이어진 것인지 아니면 치매가 진행되면서 우울증이 동반된 것인지 인과관계를 알 수 없는 경우가 많은데, 이렇게 치매와 우울증을 정신과의 협진 없이 동시에 관리해야 할 때 choline alfoscerate가 좋은 치료 선택이 될 수 있다.

개인적으로 이와 유사한 종류의 신경보호제로 acetyl-l-carnitine hydrochloride와 같은 제제도 acetylcholine 생성을 촉진시켜 손상된 신경세포기능을 개선시키지만, 주로 뇌종양이나 뇌손상 환자에게 사용하고, 뇌졸중 환자에게는 choline alfoscerate hydrochloride를 사용한다.

또한 치매 국가관리제의 도입으로 인해 choline alfoscerate hydrochloride는 MMSE(mini mental state examination) 검사 없이도 상병명으로 MCI를 기입하거나 기억력 감소 등을 기입하면 삭감 없이 처방할 수 있다.

마지막 환자의 비디오클립을 보면, acetyl-L-carnitine에서 choline alfoscerate로 교체투여 후 기억력 개선이 나타났고, 이에 choline alfoscerate 사용을 중단하자 다시 기억력 감소 증상이 나타났다. 이처럼 반응이 좋은 환자들도 있지만 효과 없이 부작용만 호소하는 경우도 있기 때문에 무조건적으로 처방하기보다는 환자 상태를 점검해가면서 치료를 해야 하겠다.

신경세포가 이미 손상된 후에는 가역적으로 되돌릴 수 없기 때문에 치매 치료의 관건은 이미 여러 번 강조했듯이 조기 발견과 치료에 있다. 치매 증상으로 인해 이미 cholinesterase 억제제인 donepezil을 복용중인 환자에게 choline alfoscerate를 병용투여하고 그 예후를 살펴본 ASCOMALVA 연구에서도 donepezil 단독요법에 비해 donepezil과 choline alfoscerate의 병용요법이 치매의 진행을 보다 효과적으로 억제하는 것으로 밝혀졌다. 즉, MMSE 10점의 중증 치매에 도달하기까지 시간을 donepezil과 choline alfoscerate의 병용요법이 연장시켜주는 효과가 있었다.

[그림] 따라서 인지기능 저하를 호소하는 외래환자가 있다면, MRI와 같은 영상 검사나 MMSE와 같은 다른 인지기능검사 없이 간편하게 choline alfoscerate 처방을 고려해볼 수 있다. 부작용으로 두통이나 위장관 장애가 동반될 수 있지만 그 빈도는 높지 않으며, 이러한 치료에도 계속해서 악화되는 소견을 보이는 환자는 치매 조기발견 및 치료를 위해 정밀검사를 받게 하거나 신경과로 전원 하는 것이 좋겠다.

<Discussion>

좌장: 부천성모병원 순화기내과 임상현 교수
패널: 서울성모병원 서석민, 서울성모병원 정우백, 인천성모병원 최익준, 인천성모병원 이관용, 성빈센트병원 김지희
좌장(임상현): 순환기내과 영역에만 초점을 맞춰 환자를 치료했는데 오늘 강연을 통해 치매 조기발견과 예방에 관한 새로운 식견을 얻을 수 있었던 것 같다. 강연에서도 2017 ACC/AHA 고혈압 관리 가이드라인을 언급하셨지만, 연령 외에도 급성기 뇌졸중에서는 혈압강하 조치를 시행하면 안 되는 것처럼 환자들이 상태에 맞춰 혈압을 조절해야 한다.

무조건 혈압을 감소시키는 것도 나쁘지만, 높은 혈압 상태에 대해 특별한 조치 없이 그대로 유지하는 것도 문제이기 때문에 적정혈압 유지에 대해서는 항상 논란의 여지가 있는 것 같다. 이에 가이드라인에서도 엄격한 혈압조절을 요하지만 전문가 의견을 통해 예외적인 상황을 언급하면서 환자 별 개인맞춤 혈압조절 전략을 권고하고 있다. 강연 내용과 함께 궁금하시거나 코멘트가 있으면 자유롭게 의견을 말씀해주시기 바란다.

김지희: 뇌혈관 관련 연구에서 뇌관류나 뇌혈류 흐름은 어떻게 평가하는가?
연자(조광욱): MRI나 CT 검사 또는 뇌조직 100g 당 혈류량으로 brain CBF(cerebral blood flow)를 측정한다. MRI나 CT 검사 결과는 색상으로 표시되는데, 이를 위해 영상의학과 선생님들과의 협업이 필요하다.

김지희: 순환기내과에서는 내경동맥 혈류와 척추 혈류를 합산하는 방식으로 뇌관류를 간접적으로 계산하는데, 이 방법에 의한 뇌관류 평가가 실제 측정치와 상관관계가 있는 것으로 밝혀졌다. 혈압조절을 위해 이뇨제를 사용하면 체액이 감소하여 혈류량과 혈압이 감소하면서 관류도 떨어지는 것으로 보이는데, 강연에서 설명해주신 혈압과 관류에 대한 부분을 보다 자세히 말씀해주시면 좋겠습니다.

연자(조광욱): 강연에서 설명한 연구는 인구집단 기반의 후향적 관찰연구였고, 전향적 연구를 통해 이뇨제가 관류 개선을 통해 치매를 예방 및 억제함을 보여준 연구는 없다. 연구 논문의 논의에서도 병태생리학적 기전에 대해서는 자세한 설명이 없었다.

김지희: 뇌관류 개선에 ARB가 가장 효과적이라는 것에는 이견이 없다. 하지만 CCB도 혈관확장을 통해 관류를 개선시킬 수 있기 때문에 ARB를 기반으로 하는 병용요법에서 이뇨제 병용조합과 CCB 병용조합 중 어떤 것이 뇌관류 개선에 더 효과적인지에 대해서는 논쟁의 여지가 있을 것 같다. 즉 체액감소를 통한 뇌관류 개선과 혈관확장을 통한 뇌관류 개선 중 어떤 것이 더 강력할지는 아직 밝혀진 바가 없다.

연자(조광욱): 심혈관과 말초혈관의 칼슘채널통로는 뇌혈관의 칼슘채널통로와 다르다. 흔히 사용하는 amlodipine과 같은 CCB는 뇌혈관 확장 효과가 없다.

김지희: 말씀하신 amlodipine과 같은 CCB는 심혈관 및 말초혈관의 탄성을 개선시켜 경동맥 경직을 완화시키기 때문에 뇌관류 개선에도 도움을 줄 것으로 예상은 할 수 있지만 이것이 연구를 통해 입증된 것은 아니다. 논문에 따라서도 CBF를 측정하는 방식이 조금씩 다른 것 같다.

연자(조광욱): 그래서 MRI나 CT 검사를 많이 하고, MR-perfusion이 가장 정확하다. 순환기내과 선생님들이 고혈압 연구를 할 때, 인지기능 개선이나 뇌혈류 부분도 살펴보면 하위군-분석 시 도움이 될 것 같다.

서석민: 인지기능을 검사는 대개 신경과나 정신과에서 진행하는데, 혹시 간단하게 10분 내외로 검사할 수 있는 방법이 있는가?

연자(조광욱): MMSE와 MOCA 검사 등은 간호사들이 1시간 정도 교육을 받은 후 5명 정도만 검사를 직접 진행해보면 그 이후부터는 능숙하게 진행할 수 있다. 물론 민감도나 신뢰성이 떨어지는 단점이 있지만 스크리닝 목적으로는 쉽게 할 수 있다.
서석민: 인지기능 검사를 자세하게 할 때 SNSB나 CERAD-K 등 Battery를 통해 검사를 하는데, 어떤 검사가 선호되어 사용되고 인정되는가?

연자(조광욱): SNSB나 CERAD-K 등은 전체 검사에 2시간이 소요되는 전문검사이기 때문에 치매 감별 검사로는 부적합하며, 신경인지기능 검사로서 국내에서 가장 많이 사용되는 것은 SNSB이다. 아울러 특허가 설정되어 있어 검사를 한 번씩 할 때마다 비용을 지불해야 하며, 논문에서도 최근 들어서야 신뢰성 있는 검사로 인정하였다. 이에 비해 CERAD-K는 오래 전부터 논문에서도 인정하고 있다. 이 두 검사 모두 검사에 2시간이 소요되기 때문에 전문가가 없는 상황에서는 검사를 진행할 수 없으며 해석도 어렵기 때문에 순환기내과에서 진행하는 검사로는 추천하지 않는다.

정우백: Choline alfoscerate는 알츠하이머성 치매와 혈관성 치매 모두에 효과적인가?

연자(조광욱): 알츠하이머성 치매와 혈관성 치매에 모두 사용할 수 있으며, 간혹 치매에 전혀 효과가 없다고 말씀하시는 선생님들도 있지만, 분명히 반응을 보이는 환자들이 있다. 치료를 중단하면 기억력 감퇴 등이 다시 나타나기도 하기 때문에 전혀 효과가 없다고 할 수는 없다. 다만 아직까지 치매 치료제로 공인된 약물은 아니다.

따라서 치매 이전의 MCI 단계 혹은 치매 위험요인이 있으면서 주관적인 증상을 호소하는 환자들에게 조기치료를 위해 처방을 고려해볼 수 있다. 약효 평가는 3개월 정도에서 하는데, 별다른 호전이 없다면 중단하거나 다른 약물로의 교체를 고려해볼 수 있다. 부작용이 거의 없기 때문에 위약 효과를 기대해볼 때에도 고려할 수 있는 치료제이다.

정우백: 위장관 부작용은 어떤가?
연자(조광욱): 신경골격계(위장)에 작용하기 때문에 100명 중 3~4명 정도로 배가 아프다고 하는 환자가 있다. 흔히 cilostazole 투여 후 두통을 호소할 때, 약효가 좋아서 나타나는 현상이라고 설명하고 진통제로 두통을 다스리는 것처럼 choline alfoscerate도 소화제로 복통을 다스리면서 치료를 지속한다. 

최익준: 조기발견과 치료가 중요하다고 하셨는데, 치매 관리차원에서 고혈압 환자들의 경우 환자가 인지기능 장애를 호소하기 전에 언제쯤 고혈압 관리를 위한 정기 검사의 일환으로 MMSE 간이 검사를 해보는 것이 좋겠는가?

연자(조광욱): 앞으로 국가건강검진의 일환으로 인기기능 검사가 포함될 것이다.
최익준: 그렇다면 연령에 따라 검사가 이루어질 확률이 높은데, 그렇다면 언제쯤 검사를 시작하는 것이 좋은가?

연자(조광욱): 아직 국내 데이터가 정리된 것이 없기 때문에 국민건강보험의 빅데이터를 이용해 연구를 해보는 것도 좋을 것 같다. 자료가 있다면 보건복지부에 언제 인지기능 검사를 반드시 시행해야 하는지를 강력하게 권고할 수 있을 것이다.

이관용: 신경외과나 신경과에서 뇌혈관초음파검사(transcranial Doppler, TCD)는 주로 언제 시행하고 무엇을 찾아내기 위해 하는지, 인지장애나 치매 관련해서도 이 검사를 하는지가 궁금하다.

연자(조광욱): 신경외과에서는 주로 경막하출혈이나 뇌동맥류 파열 시 혈관경련을 찾기 위해 TCD를 한다. 신경과에서는 혈류속도와 관류를 통해 뇌혈류가 감소하는지 여부를 평가할 때 TCD를 한다. 문제는 연령별 정상범주의 경계가 확실히 정의되지 않았기 때문에 해석에 문제가 있다. 신경과와 협업하여 심기능과 뇌혈류 사이의 관계를 연구해보는 것도 흥미로울 것이다.

좌장(임상현): 알츠하이머성 치매와 혈관성 치매의 발병기전, 경과 및 약물요법에 대해 광범위하게 알아볼 수 있는 시간이었다. 특히 고혈압이나 심부전, 뇌졸중, 심방세동과 같은 위험인자를 수반하고 있는 환자들은 쉽게 치매로 이환될 위험이 있기 때문에 choline alfoscerate와 같이 부작용이 적고 효과적인 약물을 적극적으로 사용해보는 것도 좋을 것이다.