해외 연구결과에 따르면 제2형 당뇨병 환자들의 경우, 경구용 혈당강하제를 추가로 복용하거나 또는 인슐린을 통한 강화요법이 필요한 단계가 되기까지 혈당조절이 되지 않는 상태로 방치되는 기간이 평균적으로 7년 내외인 것으로 파악됐다.

이를 극복하기 위해 전문가들은 약제 수를 늘리거나 다른 기전의 약제를 추가하는 기존의 단계를 고수하지 말고, 기저인슐린과 GLP-1 병용과 괕은 인슐린 강화요법을 선택해야 한다고 입을 모으고 있다.

대한당뇨병학회는 2017년 발표한 진료지침을 통해, 진단 시 첫 당화혈색소가 9%를 초과하거나 기존 경구혈당강하제 치료로도 혈당 조절이 어려운 환자에게 기저인슐린에 GLP-1 RA를 추가하는 인슐린강화요법을 추천하고 있으며, 미국당뇨병학회 역시 당화혈색소가 9% 이상인 환자에게 메트포르민에 GLP-1유사체 또는 기저 인슐린 등을 포함한 병용 치료를 권고하고 있다. 또한 당화혈색소가 10% 이상이거나 혈당이 300mg/dL 이상인 환자에게는 기저 인슐린에 GLP-1 RA 등을 추가하는 주사제 병용치료 요법을 하도록 권고한다.

오하이오주 주립대학 Wexner 의료센터 내분비대사내과에서 근무하는 캐슬린 와인 교수는 “기존에 당뇨병치료제가 많이 출시되어 있음에도 불구하고 사실상 목표혈당을 유지하고 있는 환자가 많지 않기 때문에 우리에게는 새로운 치료전략이 필요하며, ‘임상적 관성’을 깨트리고 빠르게 치료를 강화해야 한다.”며 “미국에서는 이를 위해 의료진을 대상으로 빨리 필요한 조치를 취할 수 있도록 교육하고 있다.”고 말했다.

사노피-아벤티스 코리아 의학부 장정은 이사는 “이런 관점에서 최근에 출시된 고정비율 통합제제 ‘솔리쿠아’가 공복혈당과 식후혈당을 동시에 관리할 수 있다는 측면에서 매력적인 치료옵션이 될 수 있을 것”이라며 “저혈당 위험과 체중증가 없이 빠르게 혈당을 조절할 수 있는 만큼, 환자가 혈당 목표에 도달하지 못할 경우 고려할 수 있는 최선의 옵션 중 하나”라고 조언했다.

국내 첫 FRC 치료제로 저혈당, 체중증가 적어
솔리쿠아(성분명 인슐린글라진, 유전자재조합 100U/mL 및 릭시세나티드 50 mcg/mL)는 국내 최초의 고정비율 통합제제(FRC, Fixed Ratio Co-formulation) 당뇨병 치료제로, 성인 제2형 당뇨병 환자를 대상으로 기저 인슐린과 GLP-1 RA가 함께 고정비율로 투여되는 펜 타입의 주사제다.

총 40단계의 인슐린글라진과 릭시세나티드의 투여량이 고정비율로 맞춰져 있으며, 1일 1회 기존에 환자가 사용했던 기저 인슐린 및 GLP-1 RA 용량에 따른 권장 용량에 맞게 투여하면 된다.

기존의 메트포르민과 다른 경구 혈당강하제 병용 투여 이후 혈당조절효과가 불충분한 경우 메트포르민과 병용해 사용할 수 있으며, 기저 인슐린 단독 투여 이후 혹은 기저인슐린과 메트포르민 병용 투여 이후 혈당 조절이 불충분한 경우 메트포르민과의 병용 투여가 가능하다.

솔리쿠아의 강점은 기저인슐린의 저혈당 발생 위험 및 체중 증가와 GLP-1의 위장관계 부작용 등의 단점을 최소화하면서 강력한 혈당 조절 효과를 보인다는 점이다.

LixiLan-L 연구에 따르면, 기존의 기저인슐린 투여군을 대상으로 연구 30주차가 되었을 때 당화혈색소 7.0% 미만에 도달한 환자비율에서 솔리쿠아 투여군(55%)이 인슐린글라진 U100투여군(30%)보다 더 높았고, 평균 당화혈색소 수치는 솔리쿠아 투여군(1.1%, 대조군 0.6%)에서 더 낮게 관찰됐다. 또한 2.5배 가량 체증 증가 없이 목표 혈당에 도달했으며, 인슐린글라진 U100과 유사한 저혈당 안정성을 보였다. 경증의 위장관계 이상반응 빈도도 매우 낮았다.

캐슬린 와인 교수는 “기존의 당화혈색소에 따라 나눈 하위그룹 분석에서도 8% 이하, 8~9% 사이, 9% 이상 환자군 모두 7% 이하로 떨어진 환자 비율이 두 배 가깝게 높았고, 당화혈색소가 낮았던 군에서는 저혈당 발생 위험도 솔리쿠아가 적게 나타났다. 유병기간과 BMI 기준으로도 분석했을 때도 두 변수에 상관없이 우수한 혈당강하 효과를 나타냈다.”며 “릭시세나이티드 단독 요법과 비교해서도 솔리쿠아군은 비교적 낮은 용량으로 시작할 수 있기 때문에 위장관계 이상반응도 적게 나타났다.”고 설명했다.

당뇨 치료, 왜 새로운 치료전략이 필요한가?
하지만 당뇨 치료제가 넘쳐나고 있는 이 시점에 우리는 왜 솔리쿠아와 같은 새로운 치료제를 필요로 해야 할까.

캐슬린 와인 교수는 “실제 임상에서 목표혈당을 유지하는데 성공하고 있지 않기 때문”이라고 말했다. ‘임상적 관성’ 때문에 빠르게 치료를 강화하지 못하고 있다는 것. 또 대부분의 환자들이 9% 이상일 때 진단되는 경우가 많기 때문에 빠르게 혈당을 강하시킬 수 있는 치료옵션이 필요하다는 말도 덧붙였다.

그에 따르면 환자가 처음 당뇨를 진단받고 경구제 복용만으로 혈당 조절이 안 되는 상태에서 1년 반에서 3년이 지난 후에야 2제 요법이 시작된다. 3제를 시작하기까지 혈당조절이 안 되는 시기가 7년가량 이어지며, 인슐린을 맞는 데까지 또 7년이 걸리고, 프리믹스 인슐린이나 GLP-1 유사체 등을 병용할 때까지 3.7년가량이 소요된다. 이렇게 15년 정도 당뇨를 앓으면서 미세혈관 합병증이 쌓이는 것이다.

캐슬린 와인 교수는 “환자가 혈당조절이 안 되는 기간을 최대한 단축시키고 이를 유지해나갈 수 있도록 치료강화에 주저하지 말아야 한다.”며 “미국에서는 의사를 대상으로 인슐린을 조기에 시작하는 게 필요하다는 설득이 이루어지고 있다.”고 말했다.

또 개인적으로도 환자가 당뇨로 진단받았을 경우 ‘언젠가는 인슐린을 시작할 수밖에 없다’는 사실을 인식시켜주고 이것이 환자의 복약순응도가 낮기 때문이 아니라, 유전적으로 인슐린이 부족하기 때문이라고 설명한다고 조언했다. 인슐린이 시작되더라도 환자가 자신의 탓으로 여기지 않도록 하는 것이 중요하다는 설명이다.

그는 “과거의 경험에 비추어 봤을 때, 부모님 세대에서는 인슐린을 시작하고 얼마 지나지 않아 사망하는 경우가 많았기 때문에 인슐린 복용에 대한 두려움이 있지만, 이는 사실 인슐린을 늦게 시작했기 때문에 사망하게 된 것”이라며 “조기에 적극적인 치료를 시작해야 하고. 이런 노력이 보건의료전문가 집단에서 먼저 이루어져야 한다.”고 강조했다.

한편 장정은 이사는 GLP-1 유사체가 비싸다는 인식에 대해서 빠른 치료가 장기적으로는 오히려 약제비를 감소시킨다고 덧붙였다. 장 이사는 “GLP-1을 6개월 이내 추가한 그룹과 7~24개월에 사이에 추가한 그룹, 아무것도 하지 않은 3그룹으로 나누 분석했을 때 장기적으로는 6개월 이내 추가한 그룹에서 비용효과성이 가장 높았다.”며 “약값이 비싸다는 인식보다 혈당조절을 효과적으로 하는 것이 더욱 중요하다는 것을 보여주는 연구”라고 평가했다.