▲ 건강보험심사평가원 기획조정실장 송재동/ 사진=김이슬 기자

올해는 건강보험 보장성 강화 정책이 본격적으로 추진되는 해다. 이에 따라 심사평가원은 건강보험 보장성 강화 정책의 세부과제를 차질 없이 수행하기 위한 중요한 열쇠를 쥐고 있다.
6일 오전 11시 원주 본원에서 열린 기자단 브리핑에서 건강보험심사평가원 기획조정실 송재동 실장을 만나 올해 심평원의 올해 중점 추진 업무에 대해 들어봤다. 

Q. 올해 심평원의 주요 추진업무에 대해 설명 부탁드린다.
우선 치료에 필수적인 의학적 비급여의 급여화를 본격적으로 추진한다. 기준 비급여는 감염관리 및 응급· 외상· 화상환자 관련 140여 항목과 MRI·초음파의 단계별 급여 전환을 추진한다. 등재 비급여 또한 질환중증도와 의료취약계층을 우선 고려하여 단계적으로 급여로 전환하고, 예비급여 항목의 재평가 및 조정기전을 마련한 계획이다.

약제분야에서도 환자 전액부담 약제의 급여 전환을 추진하고, 고가신약이 신속한 등재방안과 선별급여 항목의 재평가 및 조정기전을 마련하겠다.

국민에게 부담이 큰 비급여를 해소하고 새로운 비급여의 발생을 차단하기 위해 노력하겠다. 이를 위해 2·3인실의 건강보험 적용을 추진하고, 비급여 진료비 억제에 효과적인 신포괄수가제도를 공공병원에서 민간 의료기관으로 지속 확대할 예정이다. 또 1차 의료 활성화와 의료전달체계 개편을 위한 시범사업과 수가개발을 효율적으로 수행할 것이다.

이상의 과제들을 원활히 수행하기 위해 심평원은 지난해 말 조직개편을 통해 보장성 강화 실행 총괄부서인 ‘급여보장실’과 의료전달체계 개편의 효과적 추진을 위한 ‘의료수가개선부’, 의료이용량 실시간 모니터링을 통해 보장성 강화에 따른 의료이용량 변화에 신속히 대응하는 ‘의료이용모니터링부’를 신설하고 전담인력을 배치하는 등 효율적인 실무 수행에 만전을 기하고 있다. 

Q. 지난해 대선 당시, 건강보험기관 기능 개편을 주장한 김용익 전의원이 건보공단 이사장으로 취임하면서 기능 개편안이 탄력을 받을 것으로 보인다. 심평원에서 기능 조정과 관련해 준비하고 있는 사안이 있다면?
지금은 ‘문재인 케어’ 성공을 위해 복지부, 심사평가원, 건보공단이 힘을 합쳐야하는 상황이다. 앞으로 심사평가원은 건보공단과의 정보 공유·연계 강화 등 협업관계를 확대하여 ‘건강보험 보장성 강화’와 건강보험의 지속가능한 발전을 위해 더욱 노력할 것이다.

또한 심사평가원은 의료 자율성 보장과 적정진료 유도를 위한 심사평가체계 개편이 차질 없이 진행되도록 할 것이다. 

Q. 심사평가체계 개편에 대한 구체적인 내용이 궁금하다.
심평원은 의료의 자율성을 보장하는 동시에 적정진료를 유도하기 위해 기존 진료량 중심의 심사체계를 투입비용 대비 의료의 적정성을 통합 관리하는 ‘가치기반 심사평가체계’로 전환할 계획을 갖고 있다.
진료비 심사는 의료 이용량을 실시간으로 모니터링 하여 그 결과를 의료기관에 제공하는 한편, 의학적 적정성이 현저히 벗어난 진료에 대해서는 의무기록에 기반한 정밀심사를 실시함으로써 의료기관의 자율적인 적정진료를 유도할 생각이다.

이를 위해 의료이용량 실시간 모니터링 시스템을 구축하여 급여항목별, 환자별, 요양기관별 진료비 동향을 분석하고 진료의뢰·회송 중계시스템 및 영상정보관리시스템을 추가로 구축해 진료정보를 통합적으로 관리할 수 있도록 할 계획이다.

또한 의료의 질 평가는 우리나라 의료의 전반적인 질 향상을 목표로 하는 평가체계를 구축하기 위하여 질병과 시술위주의 현 평가를 6개 영역별 목표에 대한 기간단위 평가로 개편할 생각이다.
※6개 영역별 목표: ① 환자안전 ②근거기반의 효과적 진료 ③환자 중심성 ④의료이용의 형평성 ⑤의료전달체계 구축을 통한 의료서비스의 연계 강화 ⑥건강보험의 효율성

한편 이날 브리핑에서는 예산집행과 사업시행에 대한 감사지적과 최근 이대목동병원 사태에서 요양급여 부당청구 의혹에 대한 질의가 이어졌다.

Q. 지난해 공개된 기획조정실 감사 결과, 예산집행과 사업시행에 대한 감사 지적이 있었다. 이후 달라진 점이 있다면?
지난해 기획조정실 감사 결과, ‘예산집행기준’ 수립 소요 기간 지연 등 예산 집행 관리에 대한 지적이 있었다. 심평원은 '공기업· 준정부기관 예산집행지침'이 통보되면 신속히 '예산집행지침'을 수립· 안내함으로써 예산집행의 정확성 및 일관성을 도모하였고, 방만경영의  오해 소지가 있는 부분은 대폭 수정·보완하여 투명성을 제고시켰다.

또한 2018년 예산 편성과정부터 최근 3년간 집행률을 기준으로 불요불급한 예산은 과감하게 삭감하고, 비급여의 급여화 등 국정과제 관련 예산은 적극 반영하는 등 합리적으로 예산을 편성하였다.

향후, 각 사업부서는 세부추진 시행계획 및 집행계획을 수립하도록 하고, 기획조정실은 분기별 사업실적관리를 통해 집행실적을 모니터링 하는 등 효율적으로 예산이 집행되도록 노력하겠다.

Q. 최근 이대 목동 사태에서 요양급여 부당청구 의혹이 제기되고 있다. 상급종합병원 등의 보다 면밀한 부당청구 실태조사를 위한 대책이 있다면?
심사평가원은 작년에 보건복지부와 함께 모든 상급조항병원에 대해 본인부담금 과다징수와 관련한 전수조사를 실시했다. 이대목동병원 사태와 관련해서 타 요양기관 신생아중환자실 등도 유사사례가 있는지 현황 파악 중에 있으며, 보건복지부와 함께 대책을 적극 강구할 예정이다.

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