점막 면역· 장내 미생물 균총 이상에 의한 염증이 원인
증상 개선 초점, 장누수증후군과 치료법 유사해 약국도 승산
지난 시간에 소개된 개정 ROME Ⅳ 과민성 장증후군의 개념에 대해 조금 더 살펴보려 한다.
새로 정의된 과민성 장증후군은 구조적 이상, 생화학적 이상, 과도한 염증이 없으며, 반복적인 복통, 복부팽창, 무른 변이나 설사 혹은 변비를 특징으로 하는 만성 소화기 기능성 질환으로 가벼운 염증의 소견까지도 포함되는 것이 특징이다.
진단은 지난 시간에 소개한 배변차트를 근거로 판단하는데 치료약을 복용하지 않고 2주 동안 본인이 본 배변 일기를 바탕으로 평가를 한다.
대변의 형태에 따라서 type1 또는 type2의 형태가 전체 배변의 25% 이상인 경우를 변비형, type6 또는 type7의 형태가 전체 배변의 25% 이상인 경우를 설사형, type1 또는 type2의 형태가 전체 배변의 25% 이상이면서 type6 또는 type7의 형태가 전체 배변의 25% 이상이 같이 동반된 경우를 혼합형, 아형 분류가 어려운 경우를 비특이형으로 분류한다.
또한 진단을 좀 더 상세하게 하고 근거 중심의 의학을 근간으로 하는 치료 방법 결정에 도움을 주기 위해 5개 카테고리에 대한 다차원 임상 프로파일(multidimensional clinical profile, MDCP)을 기준으로 제시하였다.
1. 우리나라 과민성 장증후군 치료에 관한 임상진료지침
ROME Ⅳ 기준은 2016년에 개정되었지만 우리나라의 과민성 장증후군 치료에 관한 임상진료지침은 2011년에 개정되었다.
과민성 장증후군은 환자의 생명을 단시간에 앗아가는 중질환은 아니지만 만성적으로 이 질환을 앓는 환자들의 삶의 질은 굉장히 낮은 것으로 알려져 있다. 치료가 잘 되지 않고 잦은 재발 때문에 일상생활 영위의 어려움과 함께 과다한 의료비지출, 경제적인 비용 증가도 문제가 된다.
그간 과민성 장증후군의 중요한 병태생리기전으로 장관의 운동이상, 내장감각과민성, 중추신경계의 조절이상, 장관 감염 및 염증, 정신사회적 요인 등을 원인으로 추측하였으나 ROME Ⅳ 개정에서는 점막 면역 이상 반응과 장내 미생물 균총의 이상에 의한 염증을 주원인으로 보는 개념의 변화가 있었다.
물론 ROME Ⅳ 기준에 따른 약물 요법은 아직 제시되지 않았지만 그동안은 근본 원인에 대한 확신이 없다보니 전통적인 약물 치료는 주로 증상을 개선시키는데 중점을 두었다.
따라서 이 과민성장증후군은 약국에서 도전해도 승산이 있는 질환이 아닐까 한다.
뇌-장 축의 이상으로 발생한 점막 면역 이상 반응과 장내 미생물 균총의 이상에 의한 염증이라는 개념은 그간 약국가에서 leaky gut syndrom(장누수증후군)으로 생각했던 그 질환과 치료법이 유사할 것이기 때문이다.
아래는 2011년 합의된 우리나라 과민성 장증후군 치료에 관한 임상진료지침의 세부내용이다.
1) 식이
Grade 2C이면 권고 수준은 낮지만 실제 약국현장에서 제일 적절히 이용할 수 있는 부분이다. 의사들도 실제 음식의 절제는 동의하지만 식이지도는 잘 이루어지지 않기 때문에 과민성장증후군의 치료 예후가 떨어진다.
장 증상 유발 가능 음식을 제한함으로써 12.5-67%까지 장 증상을 줄여줄 수 있다고 한다. 여기에는 음식 알레르기의 개념도 포함이 된다.
약국에서는 설사형 과민성 장증후군에 대해 찬 음식(맥주, 냉커피, 냉수 등)과 유제품, 매운 음식, 기름진 음식 등을 제한시키는 것만으로도 장증상의 완화를 가지고 올 수 있다(과일, 기름진 생선, 돼지고기, 조개 등도 상황에 따라 포함).
식이는 아니지만 복통완화에 핫팩도 제 역할을 할 수 있다.
2 부피형성하제
Grade 2B이면 권고 수준은 낮지만 변비형 과민성 장증후군이면 약국에서 쉽게 적용할 수 있다.
식이 섬유나 부피형성 하제는 대장의 수분 재흡수량 중 일부의 수분을 이런 약제가 함유할 수 있어 장관 내 대변 부피를 증가시키고 대장운동 항진, 대장 통과 시간 단축, 대변량 증가, 대변 경도 완화의 효과가 있다.
여러 실험에는 주로 밀기울(wheat bran) 또는 차전자피(psyllium)를 이용하였는데, 수용성 식이섬유인 차전자피는 대체로 복통 및 복부 불편감 개선, 배변 횟수 증가 등에서 효과가 있었으나 불용성 식이섬유인 밀기울은 일부만 효과를 보였다.
주의할 점은 부피형성하제에 대한 장내 세균의 대사로 이산화탄소나 수소와 같은 가스를 형성하여 복통이나 복부팽만을 유발할 수 있는 단점이 있는데 특히 그런 복부팽만은 복용량을 갑자기 늘렸을 때 발생할 수 있으므로 복용량의 섬세한 조절이 필요하다.
3) 삼투성 하제
변비우세형 과민성 장증후군 환자들을 대상으로 PEG투여 전후의 증상을 비교한 연구에서 배변 횟수는 유의하게 증가되었으나, 통증은 호전시키지 못하였다. Polyethylene glycol(PEG)은 장에서 흡수되지 않고 그대로 배출이 되기 때문에 대장내의 삼투압의 증가로 인해 체내로의 물의 흡수를 방해하여 변이 부드러워지고 대변양도 증가하여 액상의 형태로 배설된다. 약국에서는 lactulose 시럽을 이용할 수 있다.
4) 진경제
위산 분비와 위의 운동성을 촉진하는 흥분성 신경전달물질 아세틸콜린의 작용을 차단하기 위해 사용되는 비선택적 항콜린제, 특정 무스카린 수용체 차단제, 칼슘 통로 차단제, 아편수용체 조절제 등의 진경제가 과민성 장증후군의 치료제로 강한 권고수준에서 사용된다.
이는 위장관 평활근에 대한 직접 이완작용이거나, 무스카린 수용체를 차단하여 위장관의 운동능력을 조절하여 복통 및 복부 불편감을 개선시키는 효과를 나타낸다.
‘표 1’에서 보듯이 trimebutine, cimetropium bromide, pinaverium bromide, peppermint oil, otilonium bromide, hyoscine 등을 단기간 투여하였을 때 복통이나 복부 불편감을 호전시키는 효과가 있다. 다만 입 마름, 어지러움증, 시력 장애 등의 항콜린 부작용이 나타나는 경우도 있고 변비를 유발할 수 있어 변비형이나 교대형 과민성 장증후군 환자에게 투여할 때는 주의가 필요하다.
그러나 약국에서 판매하는 trimebutine은 약제와 관련된 심각한 부작용이 없이 안전하게 쓸수 있어 복통이나 복부불쾌감을 호소하는 과민성 장증후군에 적절히 이용할 수 있다.
5) 지사제
설사형 과민성 장증후군 환자는 소장과 위쪽 대장 부위의 음식물 통과시간이 빨라져 있다. 지사제 중 아편제제는 음식물의 장 통과시간을 지연시키므로 증상을 호전시킬 수 있다. Loperamide는 위약대조군 연구 결과를 가지고 있는 유일한 지사제로 오피오이드(opioid) 수용체를 통해 장관의 평활근에 직접적으로 작용하여 소장 운동의 감소, 장내 수분 및 이온흡수의 증가, 항문 괄약근압의 증가 등의 효과를 나타낸다.
단점이라면 변비를 유발할 수 있어 변비형 환자나 교대형 과민성 장증후군 환자는 주의가 필요하다. 그래도 혈액뇌장벽(blood brain barrier)은 통과하지 않아 안전하게 쓸 수 있고 배변 형태를 호전시키고 배변 횟수를 유의하게 줄이는 효과를 보인다.
과민성 장증후군의 증상 개선, 복통, 복부불쾌감에 대한 전반적인 호전을 기대하기는 어렵다. 일반 의약품 중 Loperamide가 포함된 제제는 한미약품의 로페리드가 있다.
6) 세로토닌 3형 수용체 길항제(5HT₃ receptor antagonist),
alosetron, Ramosetron(이리보)이 여기에 해당되는 약제이다.
세로토닌은 위장관의 여러 가지 기능 조절에 중요한 역할을 하는 신경전달물질이다.
1형에서 7형까지의 아형이 있는데 주로 1형, 3형, 4형 수용체가 위장관 운동, 감각 및 분비 기능에 관여한다. 중추신경계에는 영향을 미치지 않는 특징이 있고, 위장관의 세로토닌 수용체에 선택적으로 작용하는 작용제나 길항제가 여러 가지 기능성 위장관질환의 치료나 위장관 증상 조절에 이용되고 있다.
그 중 세로토닌 3형 수용체 길항제는 장관 신경총에 작용하여 구강-맹장 통과시간 및 대장 통과 시간의 연장, 식후 위대장반사의 감소, 내장 감각의 변화 등과 같은 다양한 작용을 나타내며, 설사형 과민성 장증후군 환자에서 효과적인 치료제로 이용되고 있다.
alosetron은 세로토닌 3형 수용체의 강력한 선택적인 길항제이다. 설사형 과민성 장증후군을 가진 여성에 대한 치료제로 2002년 승인을 받은 약물이다. 또한 효과를 나타내는 기전은 분명하지 않지만 위 팽창에 대한 과민성에 영향을 주지 않으면서 십이지장 내 지방으로 인한 위 감각의 과민성을 줄여 줌으로써 기능성소화불량 증상을 개선시키는 효능이 있다.
약 복용 후 전체적인 증상의 개선, 복통 및 복부불쾌감, 변 급박감의 호전율, 배변의 빈도, 변의 굳기 등에 대해 좋은 결과를 보였다. 그러나 변비, 급성 허혈성 대장염 등의 심각한 부작용을 보여 시판 철회되었다가 통상적인 치료에 반응이 없는 여성 설사형 과민성 장증후군 등에 대해 제한된 적응증과 안전성 감독 하에 재승인을 받아 사용되고 있다.
Ramosetron은 설사형 과민성 장증후군의 치료제로 위약 대조군 연구에서 전반적인 증상 개선과 복통, 배변 습관의 호전 등이 위약에 비해 유의하게 높은 결과를 보였다. 또한 이약제와 관련하여 허혈성 대장염등의 부작용을 나타나지 않았다. 따라서 심각한 부작용이 없이 설사형 과민성 장증후군의 전반적인 증상의 호전에 도움이 되는 것으로 보인다.
다음 시간에는 과민성 장 증후군의 임상진료지침을 마저 살펴보고 중복증후군, 세로토닌의 위장관 기능조절에 관한 이야기를 살펴볼까 한다.
