알레르기 비염 상담과 진료 가이드라인

342호 한국의약통신l승인2017.07.06 06:00:00

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▲ 황은경 약사(부산시 사하구 오거리약국)

심하다면 한방환제·한방약액·비타민까지, 코밴드도 도움
1차 치료, 비강 분무형 스테로이드제·2세대 항히스타민 권고

이번 호에는 항히스타민제와 직접 연관이 있는 알레르기 비염에 관해 한번 살펴보려고 한다.

미세먼지의 증가와 함께 알레르기 질환을 앓고 있는 환자가 매년 늘고 있다. 병원진료를 받지 않고 약국을 이용하고 있는 숨은 환자가 더 많을 것이다. 약국에서 약을 구입해서 자가 치료를 시도하는 만성 비염환자들은 일부는 약사의 상담을 거쳐서 약을 구입하기도 하지만 대부분은 본인이 알고 있는 약과 상식에 따라 필요한 것만 구입하면서 코를 킁킁대고 다니고 있다. 이러한 환자들에게 우리는 과연 액티피드와 오트리빈과 식염수만 팔면 되는 것일까?

▲ 표. 건강보험심사평가원 알레르기 비염 진료인원 증가추이

과연 우리 약사들은 이들을 어떻게 도울 수 있을까? 4차 산업혁명과 약사의 운명이 활발히 논의되고 있는 이 때 우리가 살아남으려면 어떻게 해야 할까?

1. 대화의 시도

A: 액티피드 하나 주세요.
- ○○원입니다.
- 이 약 많이 졸린 거 알고 계시죠? 운전할 때 조심하세요.
- 졸리니까 운전도 조심하셔야 하지만 평소에 먹는 물도 찬 것은 드시지 마시고, 피곤하지 않도록 비타민 많이 챙겨 드세요.
- 졸리고 입 마른 것도 있지만 소변이 좀 덜 나올 수도 있어요. 따뜻한 물을 많이 챙겨 드시고 비타민 꼭 챙겨 드세요. 술 안 되는 거 아시죠?

물론 마진이 없는 약이고 약에 대한 의존성이 있어 목 아프게 얘기한다고 해도 다른 콧물약 역매품을 사갈 확률은 제로에 가깝다. 그러나 거기에 약 복용 시 조심할 점을 부연하는 것은 약사로서의 양심을 지켜내는 것이다.

그리고 자꾸 이것저것 설명하다보면 “왜 비싸요?” 소리를 잘 안한다.

▲ 그림. G사의 B제품

또 심하게 막힐 때는 요청을 하기도 한다.

“너무 심한데 같이 먹을 것 없어요?”

그러면 한방환제나 한방 약액, 그리고 체력 보충을 위한 비타민을 같이 줄 수 있다.

위의 그림은 어디서 많이 본 코밴드 사진이지 않은가? 일본에서는 클래리틴을 팔면서 저 제품을 몇 장 사은품처럼 붙여서 팔고 있었다.

비충혈제거제가 들어있지 않은 제품이기에 비강 확장이 가능한 제품으로 코막힘을 해결하려는 의도였을 것이다. 우리도 충분히 시도해볼 만 한 아이디어여서 소개해본다.

B: 오트리빈 하나 주세요
- ○○원입니다.
- 코가 많이 막히시나 봐요. 이 약 5일 이상 쓰면 안 되는 거 아시죠? 무턱대고 자꾸 뿌리다보면 이약을 안 뿌리면 코가 안 뚫려요. 약제 반동성 비염이 와요.
- 이 약 오래 쓰면 안 되는 거 들으셨죠? 이비인후과에 가면 치료제 비액이 있어요. 그걸 사용하다가 정 힘들 때 한 두 번 씩 뿌려야 치료가 되요. 아니면 수술해야 해요.
- 아이고 또 오셨네. 잘 아시죠? 오래 쓰면 안되는거. 물을 먹어도 찬 걸 먹지 말고 몸을 차게 하지 말아야 코가 덜 막혀요. 피곤한 것도 코 막힘을 심하게 하니까 조심하시고 찬 음료 안 되는 거 아시죠?

“진짜 수술해야 되요?”

비싸다고 하면서도 자꾸 사러오다가 드디어 약사에게 질문을 하게 된다. 그러면 OK!

모든 증상을 전부 약국에서 해결 할 수 없다. 필요할 때는 근처 병원도 보내는데 그때 반드시 약국에서 가라고 하더라고 말을 꼭 해달라고 한다. 그래야 병원도 약국과의 긴밀한 협조관계에 관심을 갖게 되기 때문이다.

2. 2017 알레르기 비염에 관한 진료지침
알레르기 비염은 높은 유병률을 나타내며, 전 세계적으로 4억 명 이상의 환자들이 영향을 받고 있다. 우리나라의 경우도 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원에서 조사한 바에 따르면 2013년 알레르기성 비염과 혈관 운동성비염환자가 626만 5084명으로 집계되었고 다른 통계에 따르면 알레르기비염은 한국인의 14.5-33.9%가 가지고 있을 정도로 흔한 만성질환이지만 아시아태평양지역에서는 알레르기 비염을 큰 병으로 보지 않는 경향이 있다.

알레르기 비염 환자들은 코 막힘으로 인한 불편함을 가장 많이 호소하고 있는데 이로 인해 업무생산성이 감소하고, 학업과 일상생활에서의 집중력 저하는 물론 수면에도 영향을 미치는 것으로 나타났다. 알레르기 비염 환자들 중 50% 정도만이 알레르기 비염이 잘 조절되고 있다고 응답했는데, 치료를 위해 아시아-태평양 지역의 경우 일반의약품(OTC) 32%, 비강 분무 스테로이드(INS) 21%, 기타 약물 51%를 사용하고 있었다. 이는 다른 지역에 비해 비강 분무 스테로이드 사용의 빈도가 낮은 편으로, 비강 분무 스테로이드의 사용이 적은 이유는 불충분한 효과, 이상반응으로 인한 불편함, 빠른 내성 순서로 나타났다.1)

알레르기비염에 대한 최근의 치료 경향은 타 질환과 마찬가지로 가이드라인에 따라 진료하는 것이다.

2015년 미국이비인후과/ 두경부외과 학회에서는 만성알레르기 비염환자의 1차 치료제로 비강분무형 스테로이드제와 2세대 항히스타민제를 강력히 권고 하였다.

일본의 경우도 2017년 알레르기 비염에 대한 가이드라인을 개정하면서 치료의 중점을 약물요법에 두고 2세대 항히스타민제의 사용을 강력히 권고하였다.

가이드라인에서는 치료의 목적을 “증상을 완화하고 일상생활의 어려움을 감소시키는 것”이라고 기술하며 환자의 중증도, 질환 타입, 생활습관에 따라 적절한 전략을 결정하도록 했다. 특히 치료 만족도와 삶의 질 측면에서 환자와 커뮤니케이션도 함께 시행할 것을 당부했다.2)

< ARIA 가이드라인>
WHO 산하조직인 ARIA(allergic rhinitis impact on asthma)에서는 1999년에 처음으로 비염의 치료가이드라인을 제시하였으며 이는 최근 2008년과 2010년에 개정됐다. 앞서 언급한 것처럼 알레르기비염은 유병률이 높음에도 불구하고 진단이 자주 간과되며 사용 가능한 여러 가이드라인에도 불구하고 치료가 적절하게 이루어지지 않고 있다. 가이드라인에 근거한 치료는 증상의 보다 나은 조절과 삶의 질 향상을 제공한다.3)

우리나라의 가이드라인도 이 가이드라인과 각종 근거를 기반으로 마련되었다.
아래는 ARIA 가이드라인의 내용이다.

비강 내 투여는 전신적 부작용이 적으며 높은 농도의 약물을 비강내로 투여할 수 있다는 장점이 있다. 약물의 효과는 환자에 따라서 다를 수 있으며 약물복용 중단 후에도 장기간 약물의 효과가 지속되는 것은 아니므로 지속성 알레르기비염에서는 유지요법이 필요하다.

비염치료 약물의 효능을 비교한 연구들에 의하면 비강내 스테로이드가 비염의 모든 증상에 대하여 효과가 가장 강력하다.

1. 항히스타민제
1) 경구 항히스타민제

효과 발현이 빨라 대개 15분 이내에 나타난다. 1세대 경구용 항히스타민제는 진정작용과 항콜린작용으로 인해 여러 부작용이 나타날 수 있다. 항콜린성 부작용으로 눈과 입이 건조해지고 변비가 생기며 배뇨장애가 나타나고 원발 폐쇄각녹내장의 위험성이 증가할 수 있다.

2세대 항히스타민제는 1세대 항히스타민제에 비하여 진정작용이나 기능장애를 거의 일으키지 않으며 항콜린성 작용도 거의 없다.

2) 비강내 항히스타민제
계절성 알레르기비염 치료에 있어 비강 내 항히스타민제는 경구 2세대 항히스타민제와 비교하였을 때 동등하거나 그 이상의 효능을 보인다. 비알레르기 비염의 비충혈에도 효과가 있으나 알레르기비염의 치료에서는 비강 내 스테로이드에 비해서는 효과가 약하다. 그러나 비강 내 스테로이드와 같이 사용하였을 때 부가적인 효과를 보일 수 있다. 비강 내 항히스타민제는 대개 1일 2회 투여한다. 알레르기 결막염 치료에는 비강 내 항히스타민제는 효과적이지 않으나 항히스타민 점안액은 알레르기성 결막염 증상을 20분 내에 완화한다.

2. 비강내 스테로이드제
비강 내 스테로이드제는 비 점막의 스테로이드 수용체에 높은 농도로 작용함으로써 강력한 항염증 효과를 보이며 알레르기비염과 비알레르기 비염의 치료에서 가장 효과적인 약물이다.

현재 주로 사용되는 약제들은 전신적인 부작용의 위험이 낮고 눈 증상을 포함한 알레르기비염의 모든 증상에 효과를 나타낸다. 만약 특히 비충혈이 심하거나 비염증상이 빈번하게 있다면 비강 내 스테로이드가 가장 적절한 1차 약물이다.

약효는 대개 3~12시간 후에 나타나지만 최대 효과가 나타나기까지는 2주까지 소요될 수 있다. 현재 사용 중인 비강 내 스테로이드제는 환자들이 불편 없이 사용하는 제형으로서 대부분에서 장시간 사용으로 비점막의 위축이 나타나지 않지만 10~15%의 환자에서는 비출혈이 나타날 수 있다.

비강내 스테로이드제는 대부분의 연구에서 항히스타민제나 류코트리엔 길항제를 같이 사용하였을 때 더 효과적인 것으로 보고했다.
국내에서 사용중인 비강내 스테로이드제와 그 특징은 아래 표와 같다.

 

3. 항류코트리엔제
항류코트리엔제는 비염의 모든 증상에 대하여 약간의 효과를 보이며 몇몇 연구에서는 비충혈증상에 보다 효과적인 것으로 나타났으며 계절성 알레르기비염 환자의 코 증상과 눈 증상에 효과적인 것으로 보고되었다. 지난 호의 표에서 보았듯이 항류코트리엔제와 항히스타민의 동시투여로 효과가 증가될 수 있으나, 비강내 스테로이드 단독투여보다는 효과가 낮다.

알레르기비염환자의 40~50%에서 천식이 병발하므로 항류코트리엔제는 천식 증상을 보이는 비염 환자에서 효과적일 수 있다. 계절성 알레르기비염과 천식 환자들을 대상으로 한 연구에서 montelukast는 코와 기관지 증상을 개선시키고 기관지확장제의 사용도 감소시키는 것으로 나타났다. 국내에서 항류코트리엔제의 경우에 montelukast는 6개월 이상의 연령에서, pranlukast(프라네어®)는 2세 이상에서 사용이 허가되었다.

4. 비충혈제거제
1) 경구용 비충혈제거제

비충혈제거제는 알레르기비염과 비알레르기비염의 비폐색에 단기간 효과가 있으나 코가려움증이나 재채기, 콧물 등에는 효과가 없다. 가장 많이 사용되는 pseuodephdrine과 ephedrine, phenylephrine 등이 있다. 부작용으로 보챔, 어지럼증, 두통, 떨림, 불면, 빈맥, 고혈압 등의 전신적인 증상도 나타날 수 있다.

2) 비강내 비충혈제거제
phenylephrine이나 imidazole 유도체(xylomethazoline, oxymethazoline) 등이 사용된다. Xylometazoline의 연구에 따르면 비강내 스테로이드에 비해 비충혈 완화 효과가 더 높은 것으로 알려졌다. 국소 비강내 비충혈제거제는 부작용으로는 국소 통증, 작열감, 재채기, 비인두 건조감 등이 있으며 10일 이상 장기간 사용시 속성내성(tachyphylaxis), 반동성 충혈(rebound congestion), 약물비염(rhinitis medicamentosa) 등이 나타날 수 있다. 약물비염의 발생은 매우 다양하여 사용 3일 후에 발생하기도 하고 6주간 매일 사용한 후에도 발생하지 않을 수 있다.

5. 항콜린제
ipratropium bromide는 비강내 국소 투여로 알레르기비염, 비알레르기비염, 감기에 의한 콧물 감소에 효과적이다. 비염 환자에서 비강 내 스테로이드 또는 항히스타민과 ipratropium bromide를 같이 사용하였을 때 콧물 조절에 부가적인 효과를 보일 수 있다. 항콜린작용으로 인한 국소적인 부작용으로는 비점막건조, 비출혈 등이 있으나 흔하지 않다.

<2017년 개정 한국 알레르기 비염 진료지침>

* 비강 내 스테로이드제는 코막힘의 치료에 가장 효과적이다(근거수준 A, 강하게 권고함)
* 경구 혹은 국소 혈관수축제, 또는 비강 내 항히스타민제를 3~4일 이내로 단기간 사용함으로써, 코막힘 증상을 빠르게 해결하고 비강 내 스테로이드제의 치료 효과를 높일 수 있다(근거수준 B, 권고를 고려함).
* 약물 치료에 반응하지 않는 만성 코막힘의 경우, 하비갑개 부피를 감소시키기 위한 수술적 치료를 고려할 수 있다(근거수준 B, 권고를 고려함).

이 지침에 따르면,

1. 2세대 항히스타민제를 권장한다.
2. 비염이 호전되지 않는 경우 항히스타민제의 증량이나 병용보다는 비강 내 스프레이를 같이 사용한다.
3. 비강 내 스테로이드제가 제일 효과적인 치료 방법으로 1년 정도 지속적으로 사용하여도 안전하다. 경구용 스테로이드제는 단기간만 사용하도록 한다.
4. 비강내 스테로이드를 쓰는 동안 알레르기 결막염에 대한 스테로이드 안약을 일시적으로 사용할 수 있다.
5. 임신 시에는 세티리진, 레보세티리진, 로라타딘, 클로르페니라민을 쓸 수 있는데 비강내 스테로이드는 권고 되지 않는다.
6. 수유 시에는 경구용 스테로이드, 항히스타민제, 비강 내 스테로이드 사용이 가능하고 안전성을 높이기 위해 수유 직후 약물을 투여하도록 한다.
7. 식염수로 코를 세척하는 것은 알레르기 비염의 보조적인 치료로 추천된다.
이 때 식염수는 무방부제이므로 가능한 한 하루 안에 사용할 수 있도록 설명해야 한다.

이외에 여러 가지 가이드라인을 확인해보면 왜 병원처방이 이렇게 나오고 있는지, 약국에서는 만나는 비염환자를 어떻게 대응할 것인지 생각을 해 볼 수 있다. 아래는 실제 가이드라인의 예시이다.

▲ 그림 2. 실제 가이드라인 예시(출처: 알레르기 비염 진료지침)

각주
1) 알레르기 비염환자의 순응도를 고려한 약물치료 김우경 동국의대 교수, 동국대 일산병원알레르기 내과 전문가 논평 The Most 2014.05.21

2) 2세대 항히스타민제 강력 권고 일본알레르기학회 2017년 진료지침 2017.05.26. 임세형기자
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3)6. 알레르기비염- 나영호 경희의대 교수 경희대병원 소아청소년과 2013. 05.10
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