건강보험 도입 40주년을 앞두고 ‘가치 기반 심사평가체계’로 패러다임 전환이 필요하다는 주장이 제기됐다.

서울대학교 의과대학 김 윤 교수는 25일 국회 의원회관 제2소회의실에서 열린 ‘국민의료의 질 향상을 위한 건강보험 발전방향’에서 “현재 심사와 평가, 의료 질과 효율성이라는 바퀴가 맞물려 돌아가지 못하고 있다.”며 “가치 기반 심사평가체계로의 패러다임 전환이 필요하다.”고 목소리를 높였다.

김 교수는 심평원의 한계로 심사와 평가가 미시적인 관점에 머물러 있다는 점과 ‘심평의학’이라고 불릴 만큼 불명료한 심사 기준을 꼽았다. 특히 심사기준이 불명료하기 때문에 심사 결과가 일관되지 않고, 또 심사자와 진료비 조정 사유 등 심사 과정 역시 분명하지 않다고 지적했다. 심사 기준이 최신 의학적 근거에 부합하지 않는다는 점도 덧붙였다.

그가 제안한 심사체계 개편은 ‘의사’ 중심의 ‘의무 기록 기반 심사’이다.
기존의 청구명세서 기반 심사에서 의무기록 기반으로 전환하고, 청구건 단위가 아닌 진료분야 단위로 심사해야 한다는 것. 김 교수는 이를 위해 심사기준 개편이 불가피하다고 말했다.

그가 제안한 심사기준안의 핵심은 ‘심사기준 유형화’에 있다. 기존에 청구명세서만을 기준으로 삼던 것과 달리 청구명세서와 의무기록, 진료분야 진료경향 분석 등을 기준으로 삼아 3가지 유형으로 나눠 심사하자는 설명이다. 또 상시적으로 운영되는 ‘심사기준 개선위원회(가칭)’가 기준을 유형화하고 법령 개정과 심사기준을 상시 개선하는데 도움이 될 수 있다고 말했다.

심사체계 역시 진료경향을 우선 분석하고 이후 의료 질 평가, 의무기록 기반 심사 대상 선정의 과정으로 전환될 것을 주문했다. 효율성 평가와 과잉진료평가, 기존 진료비 심사 등이 이루어진 후에 병원 전체 점수와 진료분야별 점수 등을 매기고 이에 따라 의무기록에 기반해 심사 대상을 선정해야 한다는 설명이다.

김 교수는 이 과정에서 ‘가치’에 근거한 심사-평가의 연계가 필요하다고 목소리를 높였다. △높은 질과 낮은 진료비를 청구하는 병원의 경우에는 심사 면제와 더불어 인센티브를 제공하고, △질은 높지만 높은 비용을 청구하는 병원에는 가령 10% 정도만 의무기록 심사를 진행하며 ▲질이 낮고 낮은 비용을 청구하는 병원에는 임상적인 감사(audit)를 실시하며 ▲질이 낮고 높은 비용을 청구하는 병원에는 약 15% 정도 의무기록 심사를 함과 동시에 임상적인 감사도 함께 하는 식이다. 또 전체 의료기관을 대상으로 5% 정도는 무작위 의무기록 심사가 진행된다.

투명한 심사를 위해 ‘심사실명제’를 도입하고 심사조정사유를 구체적으로 명시할 것과, 병원 스스로 ‘사전전사심사’를 할 수 있도록 모든 심사기준을 공개하고, DUR을 활용해 실시간으로 의사결정지원서비스를 확대하자는 의견도 덧붙였다.

심평원 심사평가연구소장을 지내기도 했던 김 교수는 “심평원에 애정이 있기 때문에 이런 문제점들을 발표할 수 있었다.”며 “보건의료 대변혁의 시기에 국민의료 질을 향상을 견인할 수 있도록 하루 빨리 개혁을 시작해야 한다.”고 강조했다.

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