건강보험심사평가원(원장 김승택)은 2017년 3월 진료심사평가위원회에서 심의한 9개 항목을 4월 26일 홈페이지를 통해 공개했다.

이번에 공개 된 항목은 총 9개로 ▲자 580-1 인공중이이식 인정여부 ▲자580 인공와우이식 인정여부 ▲자200-2 심율동전환제세동기거치술(ICD) 인정여부(심부전의 약물치료 적절성 판단 관련) ▲자200-2 심율동전환제세동기거치술(ICD) 인정여부(심실빈맥의 가역성 여부) ▲심장재동기화치료(CRT-D) 인정여부(심부전의 약물치료 적절성 판단 관련) ▲진료내역 참조, Agalsidase 주사제(품명: 젠자임파브라자임주 등) 인정여부 ▲임상시험약제 실패 후 투여된 Ledipasvir+Sofosbuvir 경구제(품명: 하보니정) 요양급여 인정여부 ▲궤양성 대장염 상병에 증상(복통 및 설사) 악화되어 잠복결핵치료 1주 후부터 투여된 Infliximab 제제(품명: 레미케이드 주 등) 인정여부 ▲조혈모세포이식 요양급여대상 인정여부 이다.

이번에 공개된 사례 중 ‘자 580-1 인공중이이식 인정여부’건은 감각신경성 청력소실 상병으로 내원해 초진 후 1개월이 경과되지 않은 시점에서 인공중이이식을 시행한 사례로 심평원은 이번 건에 대해서 요양 급여를 인정하지 않았다.

해당 건(남/65세)의 경우 2016년 9월 12일 초진일에 수술을 결정하고 같은해 10월 7일 우측 인공중이이식을 시행했다.

2016월 10월 4일 보청기 착용 상태에서 시행한 어음청력검사 상 어음분별력(SRT) 38dB(Lt), 어음명료도(PB max) 84%(Lt)로 나타나 심평원 측은 이미 보청기를 통해 충분한 청각재활이 이루어져 일상생활이 가능하다고 판단했기에 요양급여로 인정하지 않았다는 것이다.

인공중이이식은 관련 급여기준(보건복지부고시 제2016-69호(행위), '16.5.15. 시행)에 따르면 만 18세 이상의 양측 비진행성 감각신경성 난청 환자로 편측 순음청력이 41~70dB[500Hz, 1000Hz, 2000Hz, 3000(혹은 4000)Hz 평균치]인 경우, 어음명료도가 50% 이상인 경우, 최소한 1개월 이상 적절한 보청기 착용에도 청각재활의 효과가 제한적인 경우이거나 지속적인 보청기 착용이 어려운 경우의 조건을 모두 충족하는 경우에 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에 시행하는 경우에는 수술료와 관련 치료재료 비용에 해당되는 요양급여비용 전액을 본인이 부담하도록 하고 있다.

초진 후 인공중이이식을 결정하기까지의 진료경과 및 요양기관에서 제출한 검사 결과 등을 참조해 심의한 결과, 관련 기준에 언급돼 있는 ‘최소한 1개월 이상 적절한 보청기 착용에도 청각재활의 효과가 제한적이거나 지속적인 보청기 착용이 어려운 경우’에 해당되지 않아 요양급여로 인정되지 않은 것이다. 

이 밖에 다른 사례에 대한 심의 결과는 심평원 홈페이지(www.hira.or.kr)와 요양기관업무포털(http://biz.hira.or.kr)에서 조회할 수 있다.

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