진료비 삭감, 현지 조사 등 피해 막기 위해 ‘삭감 ZERO’발간

경상남도의사회가 지난 5년여에 걸쳐 심사 및 삭감 사례를 분석, 진료비 삭감 및 현지 조사 등에 적극적으로 대응하기 위해 책자 ‘삭감 ZERO’을 발간했다. 이 책자는 총 400여 페이지로 구성됐으며 급여, 비급여, 임의비급여, 회원들이 많이 했던 질문, 환수사례 및 건강보험심사평가원 포털사이트 활용하는 방법 등의 내용을 담았다.

발간한 이유는?

세상 모든 의사들은 진료에만 전념하고 싶어 한다. 하지만 그에 반해 규제는 너무 많다. 더 이상 선의의 피해를 입는 동료들이 없었으면 하는 마음에서 펜을 잡게 됐다.

특히 경남의사회가 발족한 ‘경상남도의사회 진료환경개선특별위원회’ 활동 과정에서 의료기관의 현장점검 결과 회원들이 보험청구 및 심사 삭감에 어려움이 겪는 회원이 많다는 걸 알게 됐다. 또 연간 1조 5,000억 원의 삭감액 중 극히 일부의 거짓청구를 제외하고는 최선을 다해 환자를 진료하고도 복잡한 고시와 심사지침 등으로 인해 정당한 대가를 받지 못하고 삭감, 환수된 사례가 굉장히 많다는 것을 알았다.

발간 작업을 하면서 어려웠던 점은?

처음 작업할 때 1,000페이지가 넘었다. 방대한 자료들을 다 수록할 수 없기 때문에 꼭 필요한 부분만 발췌해서 간단하면서도 체계적으로 쉽게 전달하는 작업이 가장 힘들었다. 제일 큰 숙제이기도 했다.

일반 회원들의 주문 사항도 있었나?

어떻게 하면 삭감이 되지 않는지 알려주면 좋겠다는 의견이 많았다.

또 책 발간과는 별개로 실제로 현지 조사를 나올 때 진료시간과 병행하다보니 환자 진료에 집중이 어려웠다는 불만이 많아 협회 전문가가 조사에 동참해 조사 과정을 처음부터 끝까지 지켜봐줬으면 좋겠다는 의견도 있었다.

심사 및 삭감에 대한 제도적인 문제점은 무엇이라고 생각하나?

규제가 너무 많다는 거다. 효능, 효과는 물론 고시나 심사기준, 여기에 내부적인 심사 가이드라인 등 규제는 갈수록 늘어나고 있다. 단순오류나 병명 누락 등으로 인한 단순한 삭감은 재심이나 이의신청 없이 보다 간소화한 방법으로 구제할 수 있는 방안이 있었으면 좋겠다.

의사협회나 보험 당국, 일반 회원들에게 하고 싶은 말이 있나?

각종 불합리한 제도와 고시, 심사지침은 동료들이 각자 대응하기 너무 힘든 것이 사실이다. 이러한 부분에 대해 근본적 해결 없이 최선의 진료를 하라는 건 먼나라 이야기다.

각종 고시 수정, 보완 및 전달 방안을 강구해야 한다. 또 비급여 부분의 명확한 가이드라인도 새로 정비해야 한다. 자격정지나 업무정지 처분 등의 기준이 현실에 부합하지 않기 때문에 보다 합리적인 기준을 새로 정해야 한다. 현지조사에서도 조사를 나온 구체적인 사유를 명시해야 하고 자료요청 내용 또한 구체화해야 한다. 사전협조가 선행되어야 하는 것은 물론 진료에 차질이 없어야 한다. 환자에게 최선의 의료행위를 제공하고도 오히려 돈을 토해내야 하는 상황을 바꾸지 않고서는 어떤 제도와 정책도 무의미하다.

일반 회원들 또한 수많은 고시, 심사지침, 가이드라인을 모두 알 순 없지만 최소한 각자가 진료하고 처방하는 부분이라도 책을 통해 반드시 숙지하기를 바란다.

<프로필>

부산대학교 의과대학 졸업

CNA서울아동병원장

(주) 소아넷 대표이사 (서울아동병원 지원 MSO)

창원 YMCA 이사

부산대학교 의학전문대학원 외래교수

고신대학교 의과대학 외래교수

대한결핵협회 울산경남 지회장

창원지방검찰청 의료자문위원회 의료자문위원

(사) 건강복지 정책연구원 이사