약물요법 이득, 급여 혜택 상담해 가족 구성원 참여 유도
글씨 크기 및 색상 고려해 스티커 활용하면 이해력도 UP

(1) 노인 환자의 특성 및 국내 투약 실태
(2) 노인 환자의 약물 불순응 개선법①
(3) 노인 환자의 약물 불순응 개선법②

오늘은 저번 시간에 이어 약국에서 노인 환자에 대해 어떻게 복약지도를 해야 하는지에 대해 이야기해보려고 합니다. 지난 시간에 노인 환자의 특성과 국내 투약 실태 등 포괄적인 범위를 다루었다면 오늘은 실질적으로 약국에서 활용할 수 있는 방법에 대해 소개해보겠습니다.

3. 순응도(adherence)에 대한 이해
순응은 환자가 자신의 약물을 얼마나 잘 복용하는지 복용 행태를 측정하는데 사용되는 용어로 WHO는 2002년에 복약 순응에 관해 ‘순응은 보건의료자의 권고에 동의하며 약물요법, 식사요법수행 그리고 생활 습관 변화를 실천하는 정도이다’라고 정의하였다.1)

1) 악물 불순응의 주요 요인2)
① 약물 관련 요인
1일 복용 횟수의 증가, 동시에 복용하는 약물 종류 증가, 불쾌한 부작용 경험, 장기간의 치료, 예방적인 치료, 무증상에 대한 관리치료인 경우, 약의 색깔이 변경된 경우 등

② 환자 관련 요인
정신질환이나 우울증 앓음, 바쁜 스케줄, 신체적 기동력이 떨어지거나 활동 불능, 불안정한 생활환경, 의사의 언어에 서툴거나 문맹인 경우, 질병에 대한 이해도가 낮음, 치료에서 상당한 행위 변화가 요구되는 경우, 약물 남용, 약물이 중요하지 않다고 믿음

③ 의료서비스 제공자 관련요인
의사와 환자의 관계가 좋지 않음, 다니는 진료과가 많은 경우, 의사의 의사소통 기술이 나쁨, 의사의 질병에 대한 적극적인 설명이 없는 경우

④ 보건의료체계 관련 요인
약값이 비쌈, 외래 이용 또는 약품비에 대한 높은 본인부담률, 의료기관이나 약국에 대한 접근성 부족
1999년 우리나라 노인환자의 복약 순응도에 관한 연구에서는 노인 환자의 35%에서 복약 순응도가 떨어지는 것으로 나타났으며, 이때 복약 순응도에 미치는 요인 중에서 환자관련요인이나 질병관련요인보다는 주치의에 대한 만족도, 처방의사의 수 같은 의료서비스 제공자 관련 요인, 약의 개수, 복용방법의 복잡성 같은 약물 관련요인이 더 영향을 미치는 것으로 나타났다.3)

2) 복약 불순응을 개선하기 위한 방법
① 복약 지식 조사
1995년  한국에서 1년 이상(조사 대상의 80%) 성인병을 앓는 노인환자의 복약 실태를 알아본 논문에 따르면 용법 지시에 대한 노인 환자들의 이해 및 복약 순응도는 86%로 나타나 약물 투여에 익숙한 것으로 나타났는데 식간이나 식중의 용법지시에 대해서는 전반적으로 이해도가 낮았다.4)

잘 잊어버리는 시간은 식간, 식전 30분, 식후 30분의 순으로 나타났고, 자기 전 및 아침 복용보다는 저녁, 점심시간에 더 잘 잊어버리는 것으로 나타났다.

복약을 잊은 경우에는 80%의 환자가 생각날 때 복용하고, 식후 약의 경우 식사를 거르는 경우라도 83%의 환자가 빠지지 않고 복용한다고 대답한 반면 식전 약을 잊고 식사를 한 경우 43%의 환자만이 식후에라도 약물 복용을 했던 것으로 답변해서 식전약을 잊은 경우 복용을 그만 두는 경우가 더 많은 것으로 밝혀졌다.

이 논문에 따르면 부작용의 발현, 복잡한 용법 지시, 기대하는 약리 효과의 발현부족 등이 복약 불이행의 주원인이며 경험한 주요 부작용은 위장장애가 제 1위로 나타났다. 이들 중56%의 환자가 의료진과 상담을 한 후에 부작용에 대응하였다고 하였는데 지시된 용법이 복잡하여 복약 준수가 필요한 경우에는 시간대를 통일하거나 조정해서 복약하도록 하였다.

이 때 약효발현이 미진한 경우는 약물 복용 후 수일이 지나서 약효가 나타나는 것이 있으므로 환자에게 인내심을 가지고 복약을 하도록 지시하여야 한다. 또한 식이나 생활요법에 대한 지시사항은 60%의 정도가 준수한 것으로 나타났고 병이 만성화, 장기화 될수록 한약 및 건강식품의 선호도가 높은 것으로 나타났다.

환자들이 얻으려하는 복약 정보는 약의 효과 외에도 약물간 상호작용, 음식물과의 상호 작용 등의 순 이었고 동시에 두 개과 이상의 진료를 받는 경우 동일한 약물 또는 약리작용이나 부작용이 유사한 약제가 중복처방 된 경우가 많았다.

② 노인 투여 계획
약국에서 환자의 복약 상태를 확인하려면 환자에게 사용하고 있는 약병을 모두 갖고 오게 하고 정기적으로 사용하는 약물과 필요시 사용하는 약물을 구분하여 악물사용을 평가하도록 한다.

약의 이름이 무엇인지, 약을 복용하는 이유가 무엇인지, 매번 복용하는 약물의 개수가 몇 개인지, 언제 복용하는지, 약 보관 장소가 어딘지, 다음 약 탈 날짜가 언제인지, 환자가 기대하는 약물요법의 효과는 무엇인지를 물어보고 복약 지식의 정도에 따라 수준에 맞는 복약지도를 행하는 것이 좋다.5)6)

3) 노인의 순응도 향상을 위한 중재법
① 노인의 복약 순응도에 영향을 줄 수 있는 요인
- 인지: 인지기능 저하에 따른 기억력 감퇴로 불순응을 초래할 가능성이 높아진다.
- 부작용: 부작용 때문에 처방을 바꾸는 원인이 된다.
- 처방내용: 한 번에 복용할 약의 개수가 많거나 다회 복용법, 혹은 잦은 약색깔의 변경은 불순응을 유발한다.
- 환자-의사간의 불충분한 의사소통: 환자의 시력, 청력, 감각의 저하가 양측의 의사소통을 힘들게 하고 의사의 전문용어의 사용도 효과적인 정보교환을 힘들게 한다. 장기적인 합병증 예방 치료를 위해 의사가 좀 더 신중하고 폭넓게 노인환자를 접해야 한다.
- 의료서비스에 대한 접근성과 비용: 의료 인프라가 낮은 농촌지역 노인환자의 복약 불순응을 유발할 수 있다.
- 의사에 대한 신뢰: 의사에 대한 신뢰가 처방된 약을 복용하고자 하는 의자를 결정할 때 더 큰 비중을 갖는 것으로 나타났다.

② 노인 환자의 순응도를 향상 시키는 중재법
기억 보조도구, 교육 및 상담, 투약 계획, 전화 상담 등 다각적인 방법7)을 이용하거나 투약을 식사나 수면처럼 일상생활과 연계시키는 것도 효과가 입증되어 있다.8)
또한 약의 부작용에 대해 의료인과 상담하는 기회를 갖는 것도 환자가 임의로 약을 중단하는 것을 막을 수 있다9).

처방 기록을 가지고 다니는 것이 환자와 의료인 모두가 투약 상태를 확인하고 잠재적인 약물상호작용이나 약물의 중복을 피하는데 도움이 된다.

다음은 노인의 순응도를 향상시키기 위한 방법이다.(Calif, State Board of Pharmacy, 2003)10)
- 환자의 전반적인 치료계획에 약물용법을 통합시킨다. 의사, 간호사, 약사가 참여하여 통합된 중재를 제공한다.
- 환자가 의학적 치료의 중요성을 이해하고 있는지 확인한다. 치료 받을 질병과 초래될 결과에 대해 설명하고 약물요법의 이득을 설명한다.
- 처방을 단순화 한다. 환자에게 실제 처방된 약과 일반의약품을  모두 복용할 필요가 있는 지 확인하고 가능하면 하루에 1번 복용할 수 있게 한다. 또한 약 복용을 환자의 생활 습관에 통합시킨다.
- 환자가 약복용 방법을 이해하고 있는지 확인한다. 보기 좋게 글자로 쓴 지침을 제공하고 환자에게 새로운 약품을 사용하는 방법을 보여준다.
- 환자가 기억할 수 있게 돕는다. 복약 달력, 약통, 유사한 알리미 도구를 사용한다.
- 환자의 장애를 인식한다. 산만하지 않고 조용한 환경에서 지침을 제공하고 인쇄된 지침은 시력 장애가 있는 사람도 쉽게 읽을 수 있는 글씨체로 만들어야 한다.
- 보험에 의한 급여와 의료서비스를 최대한 많이 받을 수 있도록 돕는다.

③ 건강 소양이 부족한 환자의 순응도를 높이기 위한 중개방법11)
- 조심스럽게 건강 소양 수준을 확인한다.
- 복약 지침을 반복해서 여러 번 설명한다.
- 복약 지침을 설명하면서 시각 자료를 활용한다.
- 일회용량을 놓을 수 있는 약통을 사용한다.
- 가족 구성원이 순응도를 높이는 것을 돕도록 참여시킨다.

④ 노인 환자들의 시각적인 이해를 돕기 위한 스티커 활용법

각주)-----------------
1. 이때의 순응은 adherence라는 용어를 사용하며 환자와 의료제공자간의 협력적 의사결정을 의미하고 기존에 사용하던 compliance라는 용어는 의사의 처방지시에 따르는 ‘순종’으로 해석하며 환자가 보건의료 제공자의 지시와 충고를 따르도록 하는 수동적인 접근을 의미한다. 또한 지속성(persistence)은 환자가 정해진 코스에 따라 약물 복용을 지속할 수 있는 능력을 나타낸다.

2.  Vermeire,2001; Miller,1997;Osterberg,2005
3. 김경철외;노인환자의 복약순응도와 이에 영향을 미치는 요인, 가정의학회지 제20권 10호1999
4. 김옥녀외; 노인환자의 복약지도, 병원약사회지 제12권 제2호 pp93～97, 1995
5. 복약 순응도 ,한국사례관리연구회 역, 현문사 pp28～29

6. 이러한 복약 순응도에 대한 조사는 모리스키 도구를 사용해서 측정한다.
7. Chang,1991; Airashed2002; Rich,1996; Espoito,1995
8. Spiers,2004
9. Novielli,2001**25,26.27모두 복약 순응도 ,한국사례관리연구회 역, 현문사 pp48-49

10. cALIF, sTATE bOARD OF pHARMACY, 2003 
11.  ngoh,1997; Hussey,1994;Nicholas-English,2000