NCEP-ATP III기준으로 TLC, LDL-C 조절 중요
이상지질혈증 주범인 TG 많은 한국인 특성 고려해야

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

의사들은 효과에 관심이 많고 약사들은 부작용에 관심이 많다.
이런 생각을 해 본적이 있는지?
Get the Answers 운동에 따른 복약지도 사항을 보면 약의 이름, 용량, 용법, 효능, 효과 외에 부작용을 설명하도록 되어있고 약을 복용할 때의 주의사항도 확인하도록 되어있다.
환자들은 처방조제약에 의한 각종 부작용을 병원에서 듣기보다는 약국에 물어보거나 종편에서 방영되는 각종 건강관련 프로그램이나 신문의 건강코너에서 우연히 확인하는 경우가 많다.
TV프로그램이나 신문의 경우 불특정 다수를 대상으로 일반적인 건강관련 기사나 부작용에 대해 얘기하지만 그 프로그램이나 신문을 읽는 개개의 환자는 본인의 얘기로 생각하고 심각하게 반응하는 일이 종종 있다.
최근 약국을 방문한 환자의 사례이다. 고지혈증약을 복용하면 근육에 힘이 빠진다는 얘기를 TV프로그램에서 보았는데 최근 몸무게가 줄은 게 맘에 걸려서 고지혈증약을 임의로 중단했다고 했다. 한 3개월 약을 끊은 후 다른 병원에서 건강검진을 했더니 LDL 수치가 많이 올라서 다시 약을 복용하게 되었다고 한다. 아마도 횡문근 융해증에 관한 얘기를 어렴풋이 들은 모양이다. 의사를 신으로 아는 환자들이 많아서 부작용의 문제가 생겨 병원에 문의를 하면 처방한 의사가 미안할까봐 묻지 않거나 병원에 말하지 않고 약을 끊는 경우가 종종 있다.
게다가 얼마 전 일간지 건강코너에 ‘의사는 과잉진단, 환자는 약 의존… 선입관 바꾸면 약 끊을 수 있다’는 제목의 기사가 실린 적이 있다.1) 환자들이 운동과 식이요법을 철저히 하고 단계적으로 약 용량을 조절해 가면서 끊을 수 있다는 얘기로 생각하지 않고 무조건 약부터 복용하지 않는 환자가 생길까봐 마음 졸이며 기사를 읽었다. 이런 기사는 환자들에게 다양한 정보를 제공한다는데 큰 의미가 있다. 그러나 고혈압, 당뇨 환자의 복약 순응도를 높이려고 노력하는 국가의 노력에 상반되는 기사이기도 하다.
다음은 기사 중 일부이다.

 

이들 중 상당수는 과잉진단으로 만성 질환자가 된 경우다.

고대구로병원 심장내과 박창규 교수는 "고혈압 진단을 받은 환자 중 10% 이상이 잘못된 진단이라는 보고가 있다"고 말했다. 허내과의원 허갑범 원장은 "당뇨병 오진율에 대한 구체적인 보고는 없지만 이보다 조금 낮거나 비슷한 수준일 것"이라고 말했다.

그리고 이 환자의 60%는 매일 약을 먹고 있다고 했다.

 

이 기자도 의사는 효능과 효과를 우선시 한다고 생각하는 것을 엿볼 수 있지 않은가?
그리고 혈압이나 당뇨를 치료하는 환자들보다는 고지혈증 치료를 하는 환자들이 이런 의구심을 가지는 경우가 많다.
약국에서 복약지도 할 때 부작용을 설명하는 수위를 잘 조절하여 환자가 불안하지 않도록 하고 주워들은 엉터리 정보를 교정해 주어야 하는 이유이다. 특히 스타틴제의 경우 복용 후 1년이 지나면 40% 정도만이 약을 지속적으로 복용한다고 하니 복약 지도가 참 중요하다.
우선 최근 변화된 이상지질혈증 치료체계의 전환에 대해 알아보자.

 

1. 이상지질혈증 치료의 치료지침
우리나라 이상지질혈증의 치료는 2004년 발표된 미국 NCEP(National Cholesterol Education Program)-ATP III를 기준으로 조금 바꿔 사용하고 있다.2) 생활습관의 교정과  LDL 콜레스테롤(LDL-C)의 조절이 선행 목표이고, 다음 목표가 non-HDL 콜레스테롤의 조절이다. HDL 콜레스테롤(HDL-C) 수치가 40 mg/dL 이하인 경우는 관상동맥질환의 위험인자로 보고 중성지방(TG) 수치가 200-500 mg/dL 정도로 높은 경우는 non-HDL 콜레스테롤을 낮추면서 치료할 것을 권고한다.

 


1) 미국

ATP III에서는 생활방식의 교정(Therapeutic Lifestyle Change: TLC)이 가장 중요하다고 제시하고 있다. TLC는 LDL-C의 감소 효과뿐 아니라 전반적으로 심혈관질환의 위험을 낮추는 효과를 가진다. 고위험군 혹은 중등도 고위험군이라도 생활방식과 연관된 위험요인(비만, 저하된 신체활동, 높은 중성지방, 낮은 HDL-C, 대사증후군)을 가진 사람이라면 LDL-C 수치와 관계없이 위험 요인 감소를 위한 생활방식 교정이 필요하다.
관상동맥질환 기왕력이나 비관상동맥 형태의 동맥경화성 질환, 당뇨병, 2개 이상 위험인자에 10년 내 관상동맥질환 발생위험 20% 초과 등 관상동맥질환에 준하는 고위험군(high risk)에서 LDL-C 목표치는 100mg/dL 미만이다. 초고위험군의 경우 70mg/dL 미만도 치료 선택으로 타당하다.


2) 한국

우리나라 한국지질동맥경화학회도 미국의 NCEP-ATP Ⅲ의 지침을 따르고 있다. 우리나라 치료지침은 대부분 미국의 치료지침과 같지만 초고위험군에서 기존의 LDL-C 100 mg/dL 미만보다 더 낮은 70 mg/dL로 변경했다는 점이 다르다.

 

3) 유럽
2011 ESC·EAS3) 가이드라인의 핵심은 심혈관질환 기왕력, 제2형 당뇨병 또는 표적장기손상(예를 들어 미세알부민뇨)이 있는 제1형당뇨병, 중등도~중증 만성신장질환, 10년 내 동맥경화성 사건 발생 위험도(SCORE) 10% 이상 중 하나에 해당하는 초고위험군(very high risk) 환자에서 LDL 콜레스테롤(LDL-C) 목표치를 70mg/dL 미만으로 정한 것이다. 목표치에 도달하지 못할 경우, LDL-C를 기저수치의 50% 이상 감소시킨다.
다시 말하면 심혈관질환 초고위험군의 범위를 확장하고 LDL-C 70 mg/dL 미만으로의 목표치를 선택에서 권고사항으로 격상4)시켰고 이상지질혈증을 고콜레스테롤혈증, 고중성지방혈증, 저HDL콜레스테롤혈증으로 구분해 약물치료 전략을 제시하는 등 보다 세분화된 접근법을 제시하였다.

 

2. 이상지질 치료 패러다임의 변화
우리나라 성인의 이상지질혈증 병태는 고콜레스테롤혈증 유병률(총콜레스테롤 240 mg/dL 이상)은 2010년 현재 13.5% 정도이고 고중성지방혈증(중성지방 200 mg/dL 이상)은 16.6%, 저HDL콜레스테롤혈증(HDL콜레스테롤 40 ㎎/dL 미만)은 26.2%로 중성지방(TG)은 높고 HDL콜레스테롤(HDL-C)은 낮은 죽상동맥경화증 호발성 이상지질혈증의 가능성이 높다. 이러한 죽상동맥경화증 호발성 이상지질혈증은 small dense LDL과 LDL 입자 수의 증가 및 이에 따른 apo B의 증가, 그리고 HDL-C과 apo A-1의 감소가 심혈관질환의 발생을 높이고 악화에 관여하기 때문이다. 특히 TG가 높고 및 HDL-C이 낮을수록 관상동맥질환 발생 가능성이 높아지고 LDL-C을 70mg/dL 미만으로 낮게 유지하더라도 이러한 위험성은 계속 일관성 있게 유지되는 것으로 보고되고 있다. 특히 당뇨병이나 대사증후군이 동반되면 더욱 위험하다.
그럼에도 우리나라 이상지질혈증 치료는 그동안 LDL-C을 낮추는 쪽으로만 집중해왔다. 3. LDL을 계산하는 방법
약국에 방문하는 일상손님을 단골환자로 만들 창구가 환자가 들고 오는 건강검사지이다.
우리가 이상지질혈증의 기준으로 삼는 LDL은 물론 검사지상에 숫자로 기록되어있지만 실제 측정되는 것이 아니라 계산으로 구한다.
LDL의 수치는 9~12시간 공복(fasting C로 표현)후 지질 수치를 측정하여 다음 식으로 구하는데 VLDL의 콜레스테롤에 대한 TG의 비율은 5:1로 추정하여 계산한다.

 

 LDL(mg/dl)=total C-HDL-VLDL=total C-HDL-(TG/5)

 

4. 이차성 고지단백혈증을 일으키는 선행질환
1) 당뇨병의 합병증-LPL(Lipoprotein lipase)의 활성감소로 인한 VLDL 제거 저해로 인한 혈중 중성지방 대사장애 발생
2) 갑상선 기능저하증-LDL 수용체 감소
3) 만성신부전-단백뇨, 저알부민 혈증으로 인한 고지혈증, 혈중 콜레스테롤 및 중성지방 증가
4) 비만
5) 성호르몬-progestin 이 혈중 중성지방 수치를 상승

 

5. 한국인 이상지질혈증의 주범인 TG를 주목하자
밥을 주식으로 하는 한국인은 잉여 포도당에 의한 TG 생성이 많은 편이다.
TG는 glycerol에 3개의 지방산이 결합한 물질로 간에서 합성하는 것을 내인성 경로, 장에서 흡수하는 것을 외인성 경로라고 한다.
내인성 경로로 공복시간에 간에서 TG가 많은 VLDL이 생성되고 나면 LPL에 의해 조직에 필요한 TG가 전달되면서 순차적으로 VLDL의 질량은 작아지고 비중은 커진다. 이러한 과정에 의해 IDL, LDL로 바뀌게 되는데 인슐린 분비가 감소하거나 저항성이 있으면 lipase의 활성이 증가해서 TG가 유리지방산이 되어 분출된다.
또한 외인성 경로로 소장에서 chylomicron이 형성되는데 식후 4시간에 최고조에 이르며 이것도 TG가 많이 포함된 지방입자로서 VLDL과 유사한 대사과정을 거쳐서 조직에 TG를 전달한다. chylomicron은 Apo(apolipoprotein)B48이 입자 당 3~5개 함유되어 있고 VLDL은 Apo B100이 하나씩 붙어있기 때문에 최근에는 Apo B의 혈중농도를 측정해서 TG가 풍부한lipoprotein 과립의 과부하를 역산정하기도 한다.
TG 200mg/dL 미만, HDL-C 50mg/dL 이상인 경우에 비해 TG 300mg/dL 이상, HDL-C 30mg/dL  미만인 경우에 관상동맥질환의 위험도가 17배 이상 증가한 것으로 나타나 중성지방이 심혈관질환에 밀접한 연관이 있는 것을 잘 알 수 있다.

 

6. 당뇨병과 고지혈증
1) 당뇨가 있는 환자의 경우 인슐린 저항성과 유리지방산이 증가되어 간에서 TG 함량이 높은 VLDL이5)합성된다.
또한 인슐린 저항성은 VLDL 입자를 거대하게 하고 lipase가 분해하기 어려워져서 저류시간이 늘어나고 이화작용의 저해를 유발한다. 이처럼 TG가 풍부한 VLDL은 혈액내 중성지방이 풍부한 HDL과 LDL의 혈중농도를 높인다. 중성지방이 풍부한 HDL은 크기가 작아지고 밀도가 높아지면서 Apo A1과 해리가 일어나 수치가 감소하는 반면 LDL은 sdLDL6)이 된다. 이러한 상태에서는 TG가 양만 늘어나는 것이 아니라 질도 저하된다.
또한 과도한 유리 지방산은 간의 인슐린 저항을 새로 유발하고 간에서 합성되는 당수치를 증가시키며 고인슐린 혈증을 일으킨다. 근육에 대해서는 당 흡수를 차단하고 말초 인슐린 저항성을 증가시킨다.
굳이 당뇨가 아니라도 뱃살이 풍부한 대사증후군의 경우도 인슐린 저항성에 의해 동일한 결과가 도래됨을 유추할 수 있다.

2) 고함량의 심바스타틴이나 아토르바스타틴, 로수바스타틴을 투여한 경우 당뇨병이 새로 발병할 위험이 있다.
당뇨병 발생의 위험인자를 대사장애, 공복혈당 90-125 mg/dL, 체질량지수 30 kg/㎡ 이상, 당화혈색소 6% 이상인 경우로 정하고, 위험인자가 전혀 없는 경우와 1개 이상 있는 경우로 나눌 때 위험인자가 없는 경우는 당뇨병 발병하지 않지만 위험인자가 있을 경우 당뇨병은 28% 증가했다. 반면 심혈관질환과 총 사망률은 감소한 것으로 나타나서 심장질환에 대한 1차예방 효과를 보였다.
다음호에는 죽상 동맥 경화증의 치료제인 스타틴 약물의 효과와 안정성, off-the label, fibrate와 또 다른 이상지질혈증 약들에 대해 살펴보고자 한다.
 

각주)-----------------
조선일보 5월22일자 건강면 머리기사
Medical observer에서 발간한 잡지 THE MOST 3월호기사 발췌
유럽심장학회(ESC)와 유럽동맥경화학회(EAS)
2004 미국 NCEP-ATP Ⅲ 기준에 따르면  초고위험군의 경우 LDL-C의 목표치를 70 mg/dL 미만으로 선택하도록 했고 권고사항은 아니다.
VLDL은 cholesteryl ester transfer protein에 의해 HDL과 LDL로부터 콜레스테롤을 전달받고 중성지방을 전달하는 역할을 한다.
sdLDL( small dense LDL)은 혈관내피를 뚫고 혈관벽으로 침투가 용이하며 산화가 잘 일어나는 특성을 보여 죽상경화증을 유발하기쉽다.

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