습관화된 복약지도로 환자와 친분 쌓기가 첫 걸음
당뇨병 환자 제약사 제공 그림 자료 등 활용해 설명

1. 환자와 친해지기
약국에서 제일 익숙하고 잘해야 하는 것이 환자에게 말 걸기이다.
각 보건서비스 영역별 소비자 만족도를 조사했을 때 약국이 가장 하위를 차지하고 있다.
의사나 한의사의 경우 간호사 친절교육이나 코디네이터의 도입으로 의사나 한의사 자신은 좀 무관심하거나 불친절하여도 환자에 대한 서비스를 적당히 만족시켜줄 수 있지만 약국의 경우는 그렇지 못하다. 나홀로 약국이 전체약국의 70%이상을 차지하고 있어 모든 것을 약사자신이 직접 해야 하거나 전산 직원이 있다 하더라도 환자에 대한 서비스까지 조절하기는 힘들다.
약국의 특성상 처방전에 의한 약품의 조제나 일반의약품의 판매 이외에도 약품 재고, 유효기간 관리, 각종 부외품 챙기기 등 정말 다양하고 자질구레한 일이 많다. 또한 쉬운 접근성이라는 약국의 장점은 약사들이 어떤 힘든 환자라도 직접 대해야한다는 것으로 돌려 생각할 수 있다. 그래서 약사들은 항상 긴장하고 있고 환자들에게 항상 웃고 다가갈 여유를 갖기 힘들다.
그러나 하루 종일 낯선 사람들과 만나는 것만큼 힘든 일이 없으므로 약사 자신이 이러한 낯설음을 극복해야 한다. 그 첫걸음이 약국내방 환자에게 말 걸기 이다.
처음에는 의례적으로 “안녕하세요” 하는 인사라도 자꾸 하다보면 눈인사를 교환하게 되고 이렇게 한 사람 두 사람 얼굴을 익혀야 한다.
그리고는 처방전을 들고 오는 환자에게 물어본다.
당뇨약, 고혈압약처럼 한 눈에 알아볼 수 있는 만성질환에 관한 처방약이 아니라면 우선은 “오늘은 어디가 아파서 오셨어요?” 라고 묻는 것이 좋다.
내과 처방에 소염진통제, 항생제 위장약이 있으면 “감기가 드셔서 오셨지요? 목도 아프고 몸살도…”라고 복약지도를 하기 쉽다. 그러면 환자가 “아닌데요. 발에 염증이 났어요.( 혹은 소변이 불편해서 먹는 건데) 처방전이 내꺼 맞나요?”라고 각을 세우는 수가 있다. 요즘 병원들은 가벼운 증상이라면 다른 과라도 진료를 보기 때문이다.
재진환자라면 “어제 약 드시고 어떠셨어요?”, “좀 나으신가요?”라고 묻는 것이 무난하다.
약 먹어도 별로라는 반응에는 감기나 각종 염증의 약에는 “많이 피곤하신가 봐요. 좀 쉬셔야 빨리 나아요.” 혹은 “약으로 낫는 게 아니에요. 비타민도 좀 드시고 평소에 운동도 좀 하셔야죠.”라고 얘기를 해주고 위장이 나쁜 환자는 음식 섭취 종류나 음식 먹는 습관도 얘기를 해준다.
환자들은 약의 작용기전에 관심이 있는 것이 아니라 바르게 약을 먹는 방법, 약을 먹을 때 주의할 음식, 언제까지 약을 먹게 될 건지에 더 관심이 있는데 이러한 자료는 TV의 비타민이라는 코너나 각종 건강 상담 코너의 지식을 활용하는 것이 환자와 눈높이를 맞추는 방법이다. 또한 생활습관에 의해서 아플 수 있다는 것은 환자들이 미처 생각하지 못하는 부분이므로 꼭 필요한 것은 집어서 얘기해준다.
목이 부은 것은 잠을 잘 못자고 피곤해서 그렇다거나, 코감기는 찬 음식이나 찬바람에 의해 심해진다거나, 피곤하고 신경 써서 맥립종이 재발한다던지 아주 사소해 보이는 것들이지만 환자들에게는 흥미를 줄 수 있는 복약지도이다.
또 항생제 처방이 나왔다면 중간에 복용을 중단하지 말고 끝까지 복용할 것을 강조한다.
이러한 약사의 코멘트는 환자가 약을 끝까지 먹을 힘을 주고 병원과의 신뢰를 유지하게 하는 힘이 된다.
가벼운 소화제, 종합 감기약을 사러 와도 물어보는데 어떤 이야기어도 상관없고 버릇처럼 얘기를 해야 한다.
소화제를 사러 온 손님에게는 “누가 먹어요? 속을 비웠다가 한꺼번에 많이 먹으면 더 힘들어져요. 항상 천천히 드세요. 빈속에 먹어도 됩니다.”
감기약이나 맥립종약, 염증약을 사러온 손님에게는 “요 며칠 많이 피곤했지요? 잠 좀 못자고 힘들면 더 아파요. 푹 쉬세요.”, “밥 맛 없어도 꼭 식사하셔야 해요. 뭘 먹어야 낫는 힘이 생겨요.”, “이렇게 아플 때에는 비타민을 평소 복용량보다 늘리면 빨리 좋아져요.”와 같이 코멘트를 하면 좋다.
지사제를 사러온 손님에게는 “뭐 드셨어요? 음식 조심하셔야 해요. 찬 음식, 기름기 있는 음식, 우유, 과일, 돼지고기, 조개 , 전어, 각종 회나 해산물 등은 드시면 더 심해져요.”, “설사를 줄줄 했으면 끓인 보리차나 게토레이 같은 이온음료수를 드시면 좋아요.”
약사가 해줄 수 있는 말은 무궁무진하다. 그리고 반드시 약통 바깥에는 용법을 네임펜으로 크게 써준다.
파스를 사가는 고객에게는 피부 알레르기에 관한 주의를 주는 것도 잊지 말자.
또 병원처방약을 지었다면 사고자하는 일반의약품과 겹치는 것은 없는지 반드시 확인해서 같이 먹지 않도록 해주어야 한다.
이러한 간섭을 자꾸 하다보면 환자와 조금씩 친해지게 되고 이러한 단골환자는 약국 내에서 낯선 사람과의 다툼이 생겼을 때 약사의 편에 서서 도움을 줄 수 있다.

2. 당뇨환자에 대한 관리방법
보통은 1년에 한번 받는 건강검진에서 내당능 장애라고 진단받을 때는 대수롭지 않게 여기다가 당뇨병을 확진 받게 되면  환자들은 대개 놀라거나 젊을수록 실의에 빠지게 된다.
“당뇨가 유전인가요?”, “약만 먹으면 되겠지요?”라고 하거나 “‘다음, 다뇨, 다갈’도 없었는데 왜 당뇨에 걸리나요?”, “술 담배는 해도 되지요?” 등 물음이 쏟아진다.
환자가 여러 가지 방법으로 자기의 병을 알리고 도움을 구하는 신호이므로 절대 모른 척 하지 말자. 지난 호에 얘기한 대로 당뇨병, 고혈압환자는 만성질환자로 우리약국의 단골 충성 고객이 되기 때문이다.
 
1) 당뇨로 확진된 초진환자는 약국에서 어떤 서비스를 해 줄 수 있을까?
제약회사에서 마련해주는 그림이 있는 냉장고 부착용 브로셔 등을 이용하여 평소에 당뇨환자임을 잊지 않도록 군데군데 붙여놓도록 지시하고 약국에서 준비한 각 질환별 복약지도서를 이용해서 상세한 설명을 한다.
꼭 주지시켜야 할 것은 당뇨병 치료의 기본은 식사요법과 운동요법이며 이 두 가지만으로 조절이 안 될 때 약물요법을 사용하지만 약물 복용으로 당뇨가 없어지는 것이 아니라는 점이다.
또한 애주가인 환자의 경우 지금 현재 당뇨병은 아니지만 내당능 장애를 가진 경우가 많으므로 식이요법이나 운동을 하지 않으면 인슐린 저항성을 유발하거나 췌장염을 유발해서 결국 당뇨병 환자의 길로 들어서게 한다고 꼭 한번 짚고 넘어간다.
그리고 당뇨를 확진하는 기준수치를 환자가 알고 있어야하며 당뇨 전단계인 공복혈당 장애와 내당능장애에 대해서도 설명을 해준다.
공복혈당 장애(IFG·Impaired Fasting Glucose)는 10시간 이상 금식한 후 혈당이 100~125㎎/㎗이면 공복혈당 장애로 보고, 내당능 장애(IGT·Impaired Glucose Tolerance)는 75g의 포도당을 먹은 후 2시간 뒤 혈당이 140~199㎎/㎗ 사이로 측정되면 내당능 장애로 분류한다. 공복혈당 장애는 야식을 많이 하는 젊은 연령층에서 주로 나타난다면, 내당능 장애는 음식을 급하게 먹는 중년 이후에 많이 나타난다.
환자가 집에서 혈당을 체크할 때 기준으로 잡는 정상 혈당 수치는 아침 식전에는 110㎎/㎗이하, 식후 두 시간 140㎎/㎗이하(160㎎/㎗ 정도이면 다음에 좀 더 잘하라고 격려를 한다)취침 전 140㎎/㎗이다. 환자 본인이 확인한 혈당 수치는 환자에게 제공된 혈당수첩에 기록하고 병원에 갈 때 지참하도록 교육을 하는데 하루에 여러 번 혈당 측정을 할 필요는 없다. 혈당이 잘 조절되는 안정된 환자는 일주 1∼2회 측정으로 충분하고 잘 조절되지 않는 환자에서는 조절 목표에 달성할 때까지 매일 측정하도록 하고 혈당을 측정한 시간에 따라 혈당 수첩에 기록하면 된다.
혈당이 조절되지 않으면 당뇨합병증이 발생하게 되므로 환자의 혈당 자가 측정 외에 정기적인 병원검사도 중요하다.

a. 외래 방문 시 매번 실시해야 할 검사는 혈당검사와 혈압검사이고 2∼3개월 마다 실시해야 할 검사는 당화혈색소 검사이다. 당뇨병이 있으면 인슐린 저항성이 높아서 당뇨병으로 인한 고혈압의 경우 당뇨병이 없는 사람보다 동맥 경화증과 심장병 같은 합병증이 쉽게 오기 때문에 고혈압을 엄격하게 조절해야 한다. 고혈압은 대개 아무런 증상이 없으므로 병원을 방문할 때마다 혈압을 측정하는 것이 좋고  130/90 mmHg 이하로 조절 되어야 한다.
한편 당화혈색소는 평균 2∼3개월간의 혈당치를 반영하는데 식사와 관계없이 채혈할 수 있다는 장점이 있고 최근 수개월동안 혈당 조절이 잘되고 있는지를 알아보는 지표이다.

b. 매년 실시해야 할 검사는 간기능 검사와 지질검사, 안과검진, 신장기능검사, 심전도 및 흉부X선 검사 등이다.
당뇨병환자의 약 50%, 특히 비만한 인슐린 비의존성 당뇨병환자는 지방간이 동반되므로 간기능 검사가 필요하다. 당뇨조절이 잘되면 지방간도 좋아진다고 한다.
또한 인슐린 저항성이 높아 지질대사 이상의 빈도가 높고 심장 죽상동맥경화증의 발생이 가속화되므로 혈액 내 지질 검사를 한다.
당뇨병성 망막증 및 백내장예방을 위해 적어도 1년에 한 번씩은 정기적으로 시력검사를 실시하고 당뇨병성 신증의 초기검사로서 단백뇨에 대한 검사를 하는데 단백뇨가 있는 인슐린비의존형 환자는 심혈관 질환에 의한 사망률이 증가하므로 빠뜨리지 않도록 한다.
또한 허혈성 심질환을 구별하기 위해 심전도와 흉부X선 검사를 시행한다.

2) 초진환자의 복약지도에 혈당의 정상기준과 병원 검사스케줄까지 포함되어야 한다면 당뇨를 지속적으로 앓고 있는 환자들에게는 어떠한 서비스를 할 수 있을까?
우선 처방전을 받으면서 “오늘 혈당은 어떠셨어요?”하고 물어본다.
환자의 혈당 수치를 정상 기준과 비교해서 혈당 조절여부를 알려주고 만일 혈당 조절이 안 되었다면 어떤 이유로 조절이 힘들었을 지를 유추해본다.
최근에 외상을 입은 것이 있는지, 스트레스를 많이 받았는지, 혹은 약을 복용한 것이 있는지 확인을 한다. 지금 같은 겨울에는 활동량이 적어 혈당이 오르기 마련이다.
아침 식전 혈당이 높았다면 야식을 금지시키고 저녁을 더 일찍 먹도록 하고 집에서 가벼운 운동을 하도록 한다. 인삼과 밀크시슬의 섭취가 공복혈당 조절과 당화혈색소 조절에 도움이 된다. 마그네슘도 공복혈당 조절에 도움이 된다. 밀크시슬은 LDL 저하에도 도움을 준다.
식후 혈당이 조절되지 않는다면 기름진 음식을 줄이고 잡곡의 양을 늘리며 밥을 좀 더 천천히 씹어먹도록 한다. 식이 섬유는 식후혈당도 떨어뜨리고 변비예방에 도움이 되므로 많이 섭취할 수 있도록 한다.
오메가 3는 인크레틴의 분비 증가로 혈당을 강하하는 것으로 알려져 있으므로 환자와의 대화를 통해 도움이 되는 영양소나 운동법 등을 알려줄 수 있다.
238호에서는 당뇨환자의 운동법과 약물요법, 그리고 환자가 많이 묻는 질문에 대한 답 등에 대해 알아보기로 한다.