식후 고(高)혈당조절과 심혈관계질환 발병의 예방 Combining glycemic and cardiovascular management is essential 지난 7월 4일 일본 오타루에서는 바이엘사 후원으로 ‘2형 당뇨병치료의 혈당조절과 심혈관계질환(CVD) 발병억제’라는 주제로 International Glucobay Workshop이 개최됐다. 이날 워크숍에서는 당뇨병의 발병·진전 및 심혈관계질환을 예방하는데 식후고혈당 개선이 갖는 중요성과 그밖의 여러가지 연구의 성적을 토대로 다양한 연구결과가 보고됐다. 아울러 심혈관계질환의 발병 억제에 대비하여 당뇨병 치료를 위한 몇가지 어드바이스도 발표됐다. 좌장은 일본 준텐도대학 카와모리 류조 교수가 맡았다. Ryuzo Kawamori 교수 당뇨병과 심혈관계질환 University of Kuopio, Kuopio, Finland Prof. Markku Laakso 심혈관계질환 발병위험은 당뇨병 발병 전에 이미 증가 현재 전세계에는 1억 5000만명 이상의 2형 당뇨병 환자가 있는 것으로 알려져 있으며, 그 수는 계속 증가하고 있다. 이러한 2형 당뇨병의 만연이 큰 문제가 되는 것은 심혈관계질환의 증대로 이어지기때문이다. 혈당치의 상승은 관상동맥질환이나 뇌졸중 등 심혈관계질환의 발병위험을 높이는 위험인자다. 이 위험인자는 2형 당뇨병환자에만 있는게 아니라 당뇨병 발병 전 단계인 내당능이상(IGT:impaired glucose tolerance)에서 식후고혈당을 나타내는 단계에서도 심혈관계질환 위험은 증가하고 있다. 2형 당뇨병에서 나타나는 관상동맥질환의 주요 위험인자는 높은 총콜레스테롤수치, LDL-콜레스테롤(LDL-C) 고치, HDL-콜레스테롤(HDL-C) 저치, 트리글리세리드 고치 그리고 고혈당이다. 2형 당뇨병의 근저에 있는 것은 인슐린 저항성이다. 그 결과 발생하는 고인슐린혈증, 인슐린 분비 저하로 인해 식후 혈당이 높아지고 내당능은 점점 악화되어 가다가 당뇨병으로 진단되는 것이다. 실제로는 몇년전부터 이미 심혈관계질환 등의 대혈관장애를 일으키는 경우가 많다. IGT 등 당뇨병 발병 전 단계에서 고혈압, 고인슐린혈증, 지질대사이상, 비만, 혈전형성 항진, 섬용계 장애 등의 심혈관계질환 위험인자는 이미 증가하고 있다는 점에서도 당뇨병이 발병하기 전부터 대응하는게 바람직하다. 혈당치와 다른 위험인자 관리하는 다면적치료 필요 이처럼 2형 당뇨병과 관련한 심혈관계질환에는 혈당치 이외에 여러 인자가 관여하고 있다. 따라서 그 예방·치료에는 강력한 혈당저하요법과 동시에 기타 위험인자를 적극적으로 관리하는 ‘다면적 치료’가 필요하다. UKPDS 연구에서는 혈당을 낮추는 요법으로 HbA1c를 0.9% 낮추면 당뇨병 관련 합병증이 12% 줄어들고, 수축기혈압을 10mmHg 낮추면 당뇨병 관련 합병증이 24%, 미세혈관장애가 37%, 뇌졸중이 44% 낮아지는 것으로 나타났다. 또한 Steno-2 연구에서는 2형 당뇨병환자에 대한 혈당저하, 강압, 항혈소판요법 등 다면적인 치료를 통해 심혈관계 사고를 크게 억제시킬 수 있는 것으로 나타났다. 이처럼 당뇨병과 관련한 심혈관계 질환의 예방과 치료에는 총콜레스테롤, 혈압, 트리글리세라이드, HDL-C 및 혈당치의 개선이 필요하며 또한 비만, 인슐린 저항성의 개선도 절대적으로 필요하다.[그림1] 당뇨병과 심혈관계질환 -위험관리에서 간과되는 점 Diabetes Research Institute, Germany Prof. Oliver Schnell 당뇨병 이전부터 심혈관계질환 발병 위험 높아 최근들어 당뇨병이 급속하게 증가하고 있으며 그 수는 2003년 1억 8900만명에서 2025년에는 3억 2400만명으로 늘어날 것으로 예상된다. 당뇨병환자에서 발생하는 심혈관계 질환위험은 대단히 높다. Haffner 등이 7년간 실시한 검토에 따르면 당뇨병 환자의 심근경색(MI) 초발률은 20% 이상으로 비당뇨병환자의 MI재발률보다 높다고 보고됐다. 또한 당뇨병환자는 심혈관계질환 발병 후 예후가 나쁘고 MI로 인한 24시간 이내 조기사망률이 비당뇨병 환자보다 3배 높은 것으로 나타났다. 실제로 당뇨병에서 나타나는 심혈관계질환 위험은 당뇨병이 발생하기 훨씬 이전부터 증가한다. Nurses\' Health 연구에서는 당뇨병으로 진단되기 15년 전에 이미 비당뇨병 환자보다 2.4배의 심혈관계질환위험을 갖고 있는 것으로 밝혀졌다[그림2]. MRI 영상을 통해 당뇨병환자의 관상동맥을 확인해 보면 광범위한 석회화 병변이 나타나는데, 실제로는 인슐린저항성 환자나 IGT에서도 이미 이러한 석회화가 진행하는 것으로 밝혀졌다. 스웨덴에서 실시된 GAMI 연구에서는 MI에 의한 입원 환자의 3분의 1이 당뇨병, 나머지 3분의 1이 IGT로 밝혀졌다. 또한 유럽 25개국에서 3540명의 관상동맥질환 환자를 대상으로 실시한 Euro Heart Survey에서도 관상동맥질환 환자의 약 3분의 1이 당뇨병 발병전의 IGT인 것으로 나타났다. 일상진료를 통해 심혈관계 질환자에서 발견되는 당뇨병이나 IGT는 빙산의 일각에 불과하다. 수면 아래에는 그보다 훨씬 더 많은 당뇨병환자, IGT 또는 인슐린 저항성, 비만 등 metabolic syndrome(대사성증후군) 환자가 잠복하고 있다. 당뇨병 예방이 심혈관계질환 발병 예방 당뇨병에서 나타나는 심혈관계질환의 발병 메커니즘은 매우 복잡하다. 그러나 분명한 것은 핵심 인자 중 하나는 인슐린 저항성이라는 점이다. 이로 인해 발생한 혈관내피기능장애가 나아가 MI 등의 심혈관계질환으로 이어지는 것이다. 2형 당뇨병환자는 심혈관계질환을 발병할 위험이 높고, 이로 인한 사망률은 75%에 이르는 것으로 추정된다. 또한 심혈관계질환의 발병위험은 당뇨병이 발병하기 전부터 증가한다. 이러한 사항을 고려하여 순환기내과 전문의는 당대사 이상을, 당뇨병 전문의나 내분비 전문의는 고혈당 이외의 심혈관계질환 위험인자를 조기 발견하는데 노력해야 한다. 당뇨병의 예방이 즉 심혈관계질환의 예방이라는 인식을 갖고 라이프스타일의 개선이나, 아카보스 등 경구 혈당강하제의 투여 그리고 고지혈증, 고혈압, 응고시스템 항진을 타겟으로 한 조기 개입이 중요하다고 생각한다.
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